Formulaire d'inscription

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Cher Confrère,

Nous vous remercions de l'intérêt porté à notre 8ème Journée Toulousaine de Dermatologie Pédiatrique.

Vous trouverez sur cette page, toutes les informations concernant notre journée et nos modalités d'inscription et de paiement.

Dans l'attente de vous recevoir!

L'équipe du Centre de Référence des Maladies Rares de la Peau.

Lieu du congrès

Programme

Tarifs

Informations à compléter

Nom *

Prénom *

Adresse e-mail (merci de bien vérifier) *

Numéro de téléphone *

Profession *

Dermatologue

Pédiatre

Médecin Généraliste

Interne

Other:

Mode d'exercice principal *

Libéral

Hôpital

Other:

Ville *

Adresse du lieu d'exercice complète (voie/code postal/ville) Information obligatoire pour la facturation *

Comment régler son inscription ?

Deux possibilités :

- Paiement en ligne par carte bancaire (lien en bas du formulaire)

- Paiement par chèque dont voici les modalités :

Nous vous remercions d’adresser votre chèque à l'ordre de "ADERMI", à l’adresse suivante :

Margot Merlos
Hôpital Larrey - Service de Dermatologie
5° étage - Secrétariat du Pr Mazereeuw
24, Chemin de Pouvourville
TSA 30030
31059 Toulouse Cedex 9, France

En cas de souci, vous pouvez nous joindre :
Par téléphone : 05 67 77 18 76
Par email : merlos.m@chu-toulouse.fr

Une confirmation d'inscription vous sera envoyé par email à la réception de votre paiement

Inscription gratuite *

Membre du service

Orateur

Interne (chèque de caution de 50€ obligatoire et envoi d'un justificatif à merlos.m@chu-toulouse.fr)

Je règle ma participation

Je paie par chèque (cachet de la poste faisant foi) *

Inscription gratuite, présentiel

Inscription gratuite, distanciel

Non, je souhaite régler par CB

Je participe en virtuel, mes frais sont de 80€

Je participe en présentiel et je suis membre de la SFDP, mes frais sont de 100€

Je participe en présentiel, mes frais sont de 120€

Je paie par CB (lien du paiement ci-dessous) *

Inscription gratuite, présentiel

Inscription gratuite, distanciel

Non, je souhaite régler par chèque

Je participe en virtuel, mes frais sont de 80€

Je participe en présentiel et je suis membre de la SFDP, mes frais sont de 100€

Je participe en présentiel, mes frais sont de 120€

Lien pour le paiement par carte bancaire

Merci de cliquez sur le lien ci-dessous.

Une nouvelle page va s'ouvrir afin de réaliser le paiement par CB.

Il vous faut obligatoirement après paiement, valider la page de ce formulaire pour que nous recevions vos informations d'inscription associées à votre paiement.

https://www.payasso.fr/adermi/8eme-journee-toulousaine-de-dermatologie-pediatrique

Remarque(s)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms