Formulaire d'inscription
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Cher Confrère,

Nous vous remercions de l'intérêt porté à notre 8ème Journée Toulousaine de Dermatologie Pédiatrique.
Vous trouverez sur cette page, toutes les informations concernant notre journée et nos modalités d'inscription et de paiement.

Dans l'attente de vous recevoir! 
L'équipe du Centre de Référence des Maladies Rares de la Peau.
Lieu du congrès
Programme
Tarifs
Informations à compléter
Nom *
Prénom *
Adresse e-mail (merci de bien vérifier) *
Numéro de téléphone *
Profession *
Mode d'exercice principal *
Ville *
Adresse du lieu d'exercice complète            (voie/code postal/ville)                                 Information obligatoire pour la facturation *
Comment régler son inscription ?

Deux possibilités :

      - Paiement en ligne par carte bancaire (lien en bas du formulaire)

      - Paiement par chèque dont voici les modalités :

Nous vous remercions d’adresser votre chèque à l'ordre de "ADERMI", à l’adresse suivante :

Margot Merlos
Hôpital Larrey - Service de Dermatologie
5° étage - Secrétariat du Pr Mazereeuw
24, Chemin de Pouvourville
TSA 30030
31059 Toulouse Cedex 9, France

En cas de souci, vous pouvez nous joindre :
Par téléphone  : 05 67 77 18 76
Par email  : merlos.m@chu-toulouse.fr

Une confirmation d'inscription vous sera envoyé par email à la réception de votre paiement
Inscription gratuite *
Je paie par chèque (cachet de la poste faisant foi) *
Je paie par CB (lien du paiement ci-dessous) *
Lien pour le paiement par carte bancaire
Merci de cliquez sur le lien ci-dessous.
Une nouvelle page va s'ouvrir afin de réaliser le paiement par CB.
Il vous faut obligatoirement après paiement, valider la page de ce formulaire pour que nous recevions vos informations d'inscription associées à votre paiement.
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