Kepada :
Yth. Bagian Administrasi Akademik (BAAK)
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan, untuk diberikan :
Yang akan saya pergunakan untuk keperluan :
Untuk melengkapi surat keterangan tersebut, dengan ini saya cantumkan data-data, agar dapat diproses sebagaimana mestinya.
Biodata :
Demikian permohanan ini saya buat, atas segala perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima kasih.