門診預約表單
亞洲獸醫專科醫院「門診預約表單」。
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亞洲獸醫專科醫院
就診注意事項:
本院門診採「完全預約制度」,為了使您的寵物得到最良好的專科醫師醫療服務,請務必花點時間填寫「門診預約表單」。
- 第一次就診請務必填寫表單,以便於看診。
- 初診需時一小時,複診需時三十分鐘。
- 寵物就診前三天請勿幫寵物洗澡,以免影響診察。
- 若要”更改看診時間“或是”取消看診” 請務必提前電話告知,以利其他病患預約。
- 聯絡電話:(02)2738-3288
※ 一般門診服務時段為:每週二至週六 上午 10:00~晚間 18:00。
※ 特約門診才至晚間 20:00。
飼主姓名 *
地址 *
聯絡電話
手機 *
E-Mail
寵物名 *
寵物別 *
品種別 *
寵物性別 *
絕育狀態 *
寵物年齡 *
何種管道得知本院?
想預約日期及時段 *
MM
/
DD
/
YYYY
是否由獸醫師介紹轉診
Clear selection
轉診醫院及醫師名
寵物是否有藥物過敏的病史 *
何處獲得寵物?
簡述您毛小孩的問題以及病史 *
如非為皮膚方面問題,請簡述毛孩狀況,如後肢無力等。
第一次發病於何時? *
MM
/
DD
/
YYYY
急性發生還是漸漸嚴重? *
發病與季節有關嗎?哪一季? *
最初病變從哪部位發生? *
您覺得寵物會癢嗎? *
請勾選您寵物的搔癢狀態 *
Required
毛孩是否從國外回來?
Clear selection
從哪一國回來?
是否在國外就診過?
Clear selection
家族成員其他寵物是否有皮膚問題?
Clear selection
毛孩入口的所有東西 *
寵物飼料 *
人類食物 *
潔牙骨點心
營養添加劑保健食品
其他
發病與食物改變有關嗎? *
多久洗一次澡?
目前使用的藥物有哪些? *
口服藥
外用藥
耳藥
眼藥
洗劑
心絲蟲預防藥
外寄生蟲預防藥 *
是否有其他病史 *
是否做過相關基礎檢查? *
如血檢, X光等,如有亦請提供相關檢查資料。
其他獸醫師認為可能引起的病因是?
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