Aanmeldformulier Ik ga EMB! Speelbox
Dit formulier is bedoeld om gezinnen met een kind met EMB aan te melden voor een "Ik ga EMB! Speelbox".
Wil jij een gezin aanmelden? Lees dan eerst goed onderstaande informatie door.

Een Ik ga EMB! Speelbox wordt in bruikleen verstrekt (3 weken) gedurende de periode dat de corona maatregelen van kracht zijn. In de Speelbox zitten diverse spelmaterialen zoals een schakelaar, schakelkastje, schakelspeelgoed, praatknop en overige (niet technologische) materialen. Daarnaast zijn er uitgewerkte spelideeën toegevoegd.
Er is een beperkt aantal Speelboxen beschikbaar. Daarom wordt er een selectie toegepast bij de aanmelding. Deze selectie is gebaseerd op een aantal criteria zoals; volgorde van aanmelden, regio waar de gezinnen wonen, leeftijd van het kind met EMB en motivatie (punt 6).
De Speelboxen worden in meerdere rondes uitgeleend. Wanneer je de eerste ronde als gezin niet bent geselecteerd dan maak je een volgende ronde opnieuw kans.

Aanmelden voor een Ik ga EMB! Speelbox kan worden gedaan door ouders/verzorgers (alleen eigen gezin aanmelden) of door een professional. Professionals mogen eventueel meerdere gezinnen aanmelden.
Let op! De Speelbox is bedoeld voor gezinnen met een kind met ernstige meervoudige beperkingen (EMB) die financieel minder draagkrachtig zijn en op dit moment in thuisisolatie zitten door de coronacrisis. Onder kinderen met EMB wordt hier verstaan: kinderen en jongeren in de leeftijd van 0-18 jaar met zowel (zeer) ernstige verstandelijke als (zeer) ernstige lichamelijke beperkingen. Daarnaast dient er sprake te zijn van een (zeer) beperkte handfunctie.
1. Mijn naam is:
Your answer
2. Ik ben betrokken bij een gezin met een kind met EMB als:
3. Wat is de leeftijd van het kind met EMB?
Your answer
4. In welke provincie woont dit/jouw gezin?
Your answer
5. Heeft dit/jouw gezin op dit moment (in thuisisolatie) de beschikking over schakelspeelgoed? Schakelspeelgoed is speelgoed wat je met een schakelaar (bv knop) kunt aansturen.
6. Schrijf hieronder een korte motivatie waarom juist dit/jouw gezin een Ik ga EMB! Speelbox zou moeten ontvangen:
Your answer
7. Geef hieronder aan op welke manier wij contact met je kunnen opnemen (mail en/of telefoonnummer) voor vragen of de vervolgprocedure:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy