ФОРМА ЗА РЕГИСТРАЦИЯ
Асоциация Муковисцидоза България е юридическо лице с нестопанска цел по смисъла на чл. 19 и сл. от Закона за юридическите лица с нестопанска цел, което осъществява дейност в ОБЩЕСТВЕНА ПОЛЗА в съответствие с Конституцията на Република България и нейните закони. Предоставените данни ще бъдат използвани единствено с цел разпределение на дарения, препоръка за клинични проучвания и други подобни дейности, свързани с благото и подобряването качеството на живот на пациентите с муковисцидоза.
Формата за регистрация се полълва от пациента или от посочения по-долу представител, т. е. от един член на семейството. Подавайки тази информация Вие декларирате както нейната вярност, така и плащането на членски внос от 30 лв. на семейство към актуалната дата.
Email address
Информация за пациента
Име на пациент и дата на раждане:
Your answer
Представител на пациента и негови контакти:
Your answer
Адрес за кореспонденция на пациента, телефон за връзка, skype:
Your answer
Лекуващ лекар и неговите координати (месторабота, телефон. е-mail):
Your answer
Ако пацинтът е дете, посещава ли детска градина/училище?
Ако пацинтът е възрастен, работи ли?
От къде получавате информация за заболяването?
Required
Желаете ли да участвате в клинично проучване?
Желаете ли да бъдете информирани за дарения, предоставени на АМ?
Член ли сте на фейсбук групата CF - 65 Roses, група за взаимопомощ?
Бихте ли участвали като доброволец в АМ в различни нейни инициативи?
Можете да изложите своите препоръки, предложения, идеи и др.
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms