Заявка на участие в бесплатной астма-школе в медицинском центре "Аллергомед", г. Томск
ул. Красноармейская, 96, 3 этаж, тел. 8 (913) 853 9996, 33 99 96
Ваше имя и фамилия: *
Your answer
Ваш номер телефона *
Your answer
Ваш e-mail:
Your answer
Ваш возраст *
Your answer
Расскажите о своем заболевании: когда и как началось, продолжительность, как часто происходят обострения за год, чем снимаете приступ, какие профилактические меры применяете? *
Your answer
Почему вас заинтересовала астма-школа? *
Your answer
Какие ожидания у вас от астма-школы? *
Your answer
Напишите 5-10 проблем, с которыми вы сталкиваетесь чаще всего при лечении бронхиальной астмы? *
Your answer
На какие вопросы вы хотели бы получить ответы на занятиях в астма-школе" в медицинском центре "Аллергомед". *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms