Superaspi's: Chirojaar 2019 - 2020
Voornaam + Achternaam: *
E-mailadres: *
Gsm-nummer ouders/voogd: *
Gsm-nummer kind:
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Straatnaam + nummer: *
Postcode + gemeente: *
Naam huisarts: *
Telefoonnummer huisarts: *
Medische info:
Eventuele opmerkingen:
Broers of zus(sen) bij de Chiro? *
Indien zus(sen) bij de Chiro, welke afdeling?
Indien broer(s) bij de Chiro, welke afdeling?
Eventuele opmerkingen over de gezinssituatie:
Zijn er gegevens veranderd t.o.v. vorig jaar? *
Betaling: *
Het lidgeld bedraagt €45 en dient voor 21 oktober 2019 betaald te zijn op het rekeningnummer BE76 6528 3967 2195. Gelieve dit te respecteren. In de mededeling zet je: voor- & achternaam + afdeling. (bijvoorbeeld: Bie van de Kerkhof - Leidsters)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy