แบบขอใช้รถTaxi Covid
กรุณาอ่านอย่างละเอียดก่อนทำการกรอกข้อมูล
**หมายเหตุ**ผู้ป่วยที่ต้องการใช้บริการ กรุณาประสานผ่านทางโรงพยาบาลที่ท่านรับการรักษาอยู่เท่านั้น
ให้บริการระหว่างเวลา 09.00 - 19.00 น. กรุณากรอกข้อมูลเพื่อร้องขอล่วงหน้าอย่างน้อย 6ชั่วโมง หรือ 1 วัน
นอกเวลาให้บริการ กรุณากรอกข้อมูลด้านล่าง และหมายเหตุเพื่อให้จนท.ติดต่อกลับ
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมโทร 096-771-1687 (คุณทิติมา) เวลา 9.00-19:00น.
หน่วยงานที่ประสานงาน *
โรงพยาบาลต้นทางและปลายทางเท่านั้น
ชื่อ-นามสกุล ผู้ประสานงาน *
ต้องเป็นเจ้าหน้าที่ทางโรงพยาบาลที่สามารถติดต่อได้
เบอร์ติดต่อผู้ประสานงาน *
กรุณาใส่เบอร์เจ้าหน้าที่ที่ทำการร้องขอ
วันที่ที่ขอใช้บริการ *
ระบุวันที่ต้องการใช้บริการ (กดรูป บนบรรทัดข้างล่างเพื่อเลือกวันที่จากปฎิทิน)
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่ขอใช้บริการ *
กรุณาเลือกช่วงเวลา ที่ต้องการใช้บริการ เวลาที่เลือกเป็นเวลาที่พร้อมเดินทาง (ร้องขอก่อนล่วงหน้าอย่างน้อย 6 ชั่วโมง หรือ1 วัน) **ทั้งนี้หลังจัดลำดับคิวในแต่ละรอบ จะมีจนท.ติดต่อกลับเพื่อยืนยันเวลารับผู้ป่วยที่แน่นอนอีกครั้ง ภายใน 24 ชั่วโมงค่ะ**
โรงพยาบาลต้นทาง/สถานที่รับผู้โดยสารต้นทาง *
หากต้นทางเป็นโรงพยาบาลกรุณากรอกชื่อโรงพยาบาล *ไม่ต้องใส่ชั้นอาคาร
สถานที่ส่งผู้โดยสาร/ปลายทาง *
กรุณาระบุสถานที่โดยละเอียด จุดลงรถ บ้านเลขที่ ซอย ถนน หรือระบุพิกัดแผนที่
จำนวนผู้ป่วยที่จะขอใช้บริการ *
ผู้โดยสาร 1 คน สามารถนำสัมภาระพกพาขึ้นรถได้ไม่เกิน 2 ชิ้น ได้แก่:กระเป๋าสัมภาระ 1 ชิ้น หรือ กระเป๋าใส่คอมพิวเตอร์ หรือ กระเป๋าถือ หรือกระเป๋าขนาดเล็กอีก 1 ชิ้น
ชื่อ-นามสกุลผู้โดยสารคนที่ 1 *
เบอร์ติดต่อผู้โดยสารคนที่ 1 *
ชื่อ-นามสกุลผู้โดยสารคนที่ 2
เบอร์ติดต่อผู้โดยสารคนที่ 2
หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อผู้ป่วย หรือญาติ
เบอร์โทรของญาติที่ติดต่อได้ (หากมี เผื่อกรณีฉุกเฉิน)
หมายเหตุ อื่นๆ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy