Adicionar uma instituição de saúde
As informações inseridas aqui serão públicas. Digite com cuidado e não inclua números de telefone pessoais.
Email *
Telefone *
Para facilitar o contato dos doadores vamos disponilizar esse número para contato.
Qual é o nome do hospital ou clínica?
Endereço para entrega? *
Cidade *
Estado *
Instruções de entrega, por exemplo, procedimento na calçada ou endereço para correspondência. Se você deseja que os doadores enviem e-mails ou liguem para você, inclua informações de contato que podem ser tornadas públicas neste campo:
O que estão aceitando? *
Required
Aceitarão caixas/sacos abertos? *
Tipo de organização
Os dados acima se tornarão parte de nosso banco de dados público dentro de algumas horas. As informações coletadas abaixo serão fornecidas aos esforços de assistência que estão sendo iniciados agora, mas podem não ser imediatamente adotadas.
Descreva a escassez mais significativa:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.