ДЛЯ ЛІКАРЕНЬ
Email address *
Місто та область *
Назва лікарні *
В чому є потреба? *
Будь-ласка, напишіть загальне найменування того, що потребуєте
Вкажіть кількість, яка Вам необхідна *
Наприклад: маски одноразові - 1000 шт., респіратори - 500 шт.
Вкажіть специфікацію того, що вам треба *
Вкажіть деталі типу серії, номеру, типу тканини, тощо. Якщо Ви потребуєте однотипні речі із різною специфікацією, вкажіть кількість кожного такого типу. Наприклад: маски одноразові - 1000 шт., маски тканеві - 500 шт.
Вкажіть чи потрібна вам допомога для придбання *
ПІП контактної особи *
Телефон контактної особи *
Додатковий коментар
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy