ブルックの会企画参加申し込み
必要事項を入力し、「送信」ボタンをクリックしてください。
追って担当者よりメールでご連絡差し上げます。
5日以上立っても担当者からのメールが届かない場合は、brook(アットマーク)iris.eonet.ne.jp宛てにメールでご連絡ください。
*懇親会は定員に達しましたので参加申込受付を締め切りました。
氏名(漢字、姓と名の間にスペースを入れてください) *
例:歩行 太郎
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氏名フリガナ(全角カタカナ、姓と名の間にスペースを入れてください) *
例:ホコウ タロウ
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介助者の同伴 *
いずれか1つにチェックを入れてください
Required
緊急連絡用電話番号(半角数字ハイフン無し) *
例:09012345678 *電話の利用が難しい場合は「0」と入力してください
Your answer
予備の電話番号(半角数字ハイフン無し、任意)
例:09012345678
Your answer
メールアドレス(半角) *
メールアドレスが誤っていると受付できませんので、正しく入力してください。
Your answer
予備のメールアドレス(半角、任意)
半角
Your answer
配布資料の希望媒体 *
いずれか1つにチェックを入れてください。介助者用の資料が必要な場合は当日受付でお申し出ください。
Required
その他
会場準備のため、以下に該当する場合はチェックを入れてください
その他ご要望等
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入力内容確認 *
送信後、内容確認の画面は表示されません。送信前に、入力内容に誤りがないかよくご確認ください。
Required
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