SAINT THERESE CHURCH OFFICE OF RELIGIOUS EDUCATION
CONFIRMATION REGISTRATION FORM 2022-2023
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This is a two year program. Please Check the appropriate year. (Estes es un programa de dos años. Por favor marque el año apropiado *
PLEASE READ BOTH SIDES BEFORE SIGNING/POR FAVOR LEA AMBOS LADOS ANTES DE FIRMAR
Sacramental Information ( Informacion Sacramental)
**MUST PROVIDE AN ORIGINAL, BAPTISM CERTIFICATE, FIRST COMMUNION CERTIFICATE AND BIRTH CERTIFICATE!!!
**DEBE PROPORCIONAR CERTIFICADO DE BAUTISMO, CERTIFICADO DE PRIMERA COMMUNION Y CERTIFICADO DE NACIMIENTO EN ORIGINAL!!!
** Date of Baptism (Fecha de Baptismo) *
MM
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** Church (Iglesia) *
** Date of First Communion (Fecha de Primera Communion) *
MM
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DD
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Church (Iglesia)
Child's FIRST Name (El PRIMER nombre del niño) *
Child's LAST Name (APELLIDO del niño) *
Address (Dirección) *
City (Ciudad) *
Zip Code (Codigo Postal) *
Child's Birth Date (Fecha de nacimiento del niño) *
MM
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DD
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YYYY
 Child's Age (Edad de niño) *
Grade entering in September 2022 (Grado que ingresa en Septiembre de 2022) *
EMERGENCY CONTACT NAME (NOMBRE DEL CONTACTO DE EMERGENCIA) *
EMERGENCY CONTACT phone number (Número de teléfono de CONTACTO DE EMERGENCIA) *
PARENT INFORMATION
Informacion de los Padres
Father's Name ( Nombre del padre) *
Phone Number ( Número de teléfono) *
Mother's Name (Nombre de la madre ) *
Phone Number (Número de teléfono) *
Email Address ( Correo Electronico) *
Does your Child have special needs (medical or academic)? Tiene su hijo necesidades especiales (médicas o académicas)? *
If yes, indicate academic or medical need, and provide MEDICAL verification. (En caso afirmativo, indique la necesidad académica o médica y proporcione verificación MÉDICA.) *
CLASS HOURS- SUNDAYS 8:45 am thru 12:00 noon with mass at 10:00 am** HORARIO DE CLASES- DOMINGOS 8:45 am a 12:00 md con misa a las 10:00 am**
TUITION FEE: $50.00 each year. Non refundable ( cost of textbooks and supplies),CUOTA DE MATRÍCULA:
$ 50.00 cada año. No reembolsable (costo de libros de texto y materiales)
*Please note an additional $50.00 fee required for child to be confirmed!   Tenga en cuenta que se requiere una tarifa adicional de $ 50.00 para que el niño sea confirmado!  
Fee must be paid in full and accompany application with all documents prior to start of classes.
(La tarifa debe pagarse en su totalidad y acompañar la solicitud con todos los documentos antes del comienzo de las clases.)
Signature (firma) *
Date (fecha) *
MM
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If you have ANY QUESTIONS, please contact the office, Monday thru Friday, 9:00 am- 1:00 pm at (973- 881-0400)
Si tiene ALGUNA PREGUNTA, comuníquese con la oficina, de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 1:00 p. m. al
(973-881-0400)
Saint Therese RC Church
80 13th Avenue, Paterson NJ 07504
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