Cek Kesehatan Gratis KG 2026

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

TANGGAL PEMERIKSAAN ?

YYYY

NIK (NOMOR KTP BUKAN NOMOR PEGAWAI) ? *

FraNAMA LENGKAP ? *

TANGGAL LAHIR ? *

YYYY

JENIS KELAMIN ? *

Perempuan

Laki-laki

ALAMAT ? *

NOMOR HANDPHONE ? *

APAKAH KELUARGA ANDA MENDERITA PENYAKIT DI BAWAH INI ? *

GAGAL GINJAL

GAGAL JANTUNG

GINJAL KRONIK

HIPERTENSI

JANTUNG KORONER

STROKE

DISLIPIDEMIA

DIABETES MELITUS TIPE 2

ASMA BRONCHIALE

KANKER PARU

KANKER KOLOREKTAL

KANKER PAYUDARA

KANKER LEHER RAHIM

TIDAK ADA RIWAYAT

Required

APAKAH DIRI ANDA SENDIRI MENDERITA PENYAKIT DI BAWAH INI ? *

GAGAL GINJAL

GAGAL JANTUNG

GINJAL KRONIK

HIPERTENSI

JANTUNG KORONER

STROKE

DISLIPIDEMIA

DIABETES MELITUS TIPE 2

ASMA BRONCHIALE

KANKER PARU

KANKER KOLOREKTAL

KANKER PAYUDARA

KANKER LEHER RAHIM

TIDAK ADA RIWAYAT

Required

APAKAH ANDA, MEROKOK ? *

Tidak

Jika Ya, berapa batang rokok per hari ?

Jika Ya, sudah berapa lama merokok (tahun) ?

Jika Tidak, apakah peserta terpapar asap rokok orang lain dalam waktu 1 bulan terakhir ?

Ya setiap hari

Tidak setiap hari

Tidak

Clear selection

APAKAH ANDA, AKTIVITAS FISIK < 3 KALI/MINGGU ? *

Ya setiap hari

Tidak setiap hari

Tidak

APAKAH ANDA, KONSUMSI GULA > 4 SENDOK MAKAN/HARI? *

Ya setiap hari

Tidak setiap hari

Tidak

APAKAH ANDA, KONSUMSI GARAM > 1 SENDOK TEH/HARI? *

Ya setiap hari

Tidak setiap hari

Tidak

APAKAH ANDA, KONSUMSI LEMAK/MINYAK > 5 SENDOK MAKAN/HARI? *

Ya setiap hari

Tidak setiap hari

Tidak

APAKAH ANDA, MAKAN SAYUR < 3-5 PORSI/HARI ? *

Ya setiap hari

Tidak setiap hari

Tidak

APAKAH ANDA, MENGONSUMSI ALKOHOL ? *

Ya setiap hari

Tidak setiap hari

Tidak

Apakah anda mengalami gangguan penglihatan ? *

Miopia (Rabun Jauh)

Hipermetropia (Rabu Dekat)

Katarak Mata Kanan

Katarak Mata Kiri

Tidak Ada Gangguan

Apakah anda mengalami gangguan pendengaran ? *

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms