Inschrijvingsformulier vakantie Ter Helme 2019
Met dit formulier kan je je inschrijven voor de vakantie in Ter Helme (editie 2019). De gegevens in dit formulier worden enkel gebruikt in kader van het goede verloop van de activiteit.

Je ontvangt een kopie van de inschrijving op je e-mailadres. Vergeet niet om het voorschot te betalen om je inschrijving te vervolledigen (€ 300 per persoon, of €400 bij de keuze voor 1-persoonkamers).

Heb je nog vragen, contacteer dan Katrien Tytgat: project.coordinator@ms-vlaanderen.be.
Email address *
Gegevens van de Persoon met MS
Voornaam en Familienaam (PmMS) *
Gegevens van de Persoon met MS
Your answer
Adresgegevens (PmMS) *
Straat en nummer, postcode en gemeente
Your answer
GSM-nummer of Telefoonnummer (PmMS) *
Your answer
Geboortedatum (PmMS) *
MM
/
DD
/
YYYY
Gegevens van de eventuele begeleider
Voornaam en Familienaam (eventuele begeleider)
Your answer
Adresgegevens (eventuele begeleider)
Straat en nummer, postcode en gemeente
Your answer
Geboortedag (eventuele begeleider)
MM
/
DD
/
YYYY
Praktische informatie
Kamer *
€ 425 voor een gedeelde kamer, € 575 voor een 1-persoonskamer
Hulpmiddelen
Neem je meerdere hulpmiddelen mee, vink dan meerdere vakjes aan.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Ms Liga Vlaanderen VZW.