島根県立中央病院見学申込（研修医用）
※中央病院からの臨床研修に関するお知らせ等以外には使用しません。
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在籍病院名 *
卒業年 *
（例）　　　年　3月卒業（　　　　　　　大学卒）
見学希望日(土日祝祭日は見学不可) *
（例）　　年　　　月　　　日（～　　日間）
見学希望診療科 *
1日に見学できる診療科は最大2診療科です。
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見学希望診療科について
手術・検査・外来・病棟業務など具体的な希望があれば記入下さい。
質問等を記入してください
電話番号 *
電話番号をハイフンを含めて半角数字で入力してください。（例）0853-00-0000
メールアドレス *
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（例）example@XXXX.com
郵便番号 *
郵便番号をハイフンを含めて半角で記入してください。（例）693-8555
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