Enquête Mantelzorg 2021 gemeente Uitgeest
Beste Mantelzorger,

Dit is een enquête voor mantelzorgers die woonachtig zijn in de gemeente Uitgeest of voor iemand zorgen die in de gemeente Uitgeest woont.

MaatjeZ en de gemeente vinden het belangrijk dat de stem van de mantelzorger gehoord wordt, zodat wij tot een passend aanbod aan ondersteuning kunnen komen.

Als u vragen heeft over de enquête dan kunt u de mantelzorgconsulent bellen op maandagmiddag, dinsdagochtend of donderdagmiddag, telefoonnummer 06 39 33 15 63. Als zij de telefoon niet kan beantwoorden wilt u dan de voice mail inspreken en uw naam EN telefoonnummer achterlaten.

De enquête is anoniem, tenzij u een afspraak wilt maken (vraag 20) want dan hebben wij uw naam en telefoonnummer nodig.

Wij willen u alvast bedanken dat u de enquête wilt invullen.

Groeten van het team van MaatjeZ
1. In welke gemeente woont u, de mantelzorger? *
2. Woont degene waarvoor u zorgt in de gemeente Uitgeest? *
3. Wat is uw leeftijd? *
4. Voor wie zorgt u *
5. Hoe lang bent u al mantelzorger *
6. Hoe ervaart u het mantelzorgen? *
Required
7. Zijn er ook andere mensen die zorgen voor uw naaste? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. *
Required
8. Hoe ervaart u het zorgen voor uw naaste in combinatie met uw huishouden / gezin *
(te) zwaar
prima vol te houden
9. Heeft u voldoende tijd voor uw sociale contacten / vrije tijd / hobby's naast het zorgen voor uw naaste? *
geen tijd
ruim voldoende
10. Werkt u? *
11. Weet uw werkgever/leidinggevende dat u mantelzorger bent?
Clear selection
11 A. Zijn er afspraken gemaakt met uw werkgever/leidinggevende zodat u uw werk goed kan uitvoeren? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
11 B. Wat is de reden dat u het niet gemeld heeft bij uw werkgever/leidinggevende dat u mantelzorger bent? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
12. Indien u werkt: Hoe ervaart u het zorgen voor uw naaste in combinatie met uw werk?
te zwaar
prima vol te houden
Clear selection
13. In hoeverre ervaart u het zorgen voor uw naaste als psychisch belastend? *
te zwaar
prima vol te houden
14. In hoeverre ervaart u het zorgen voor uw naaste als lichamelijk belastend?
te zwaar
prima vol te houden
Clear selection
15. Zijn er mensen in uw omgeving waar u uw zorgen mee kunt bespreken? *
nee
ik kan mijn verhaal goed kwijt
16. Stel er is hulp beschikbaar. Welke hulp zou u fijn vinden bij de uitvoer uw mantelzorgtaken? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. *
Required
17. Zou u met respijtzorg / vervangende mantelzorg geholpen zijn? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
18. Hoe komt u aan uw informatie over uw mantelzorgvraagstukken? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. *
Required
19. Wilt u vrijblijvend een afspraak maken met een mantelzorgconsulent van MaatjeZ? Vult u dan hieronder uw naam en telefoonnummer in. De consulent zal contact met u opnemen.
20. Mag ik u aanmelden voor de nieuwsbrief van MaatjeZ. Deze nieuwsbrief komt ca. 6 keer per jaar uit (digitaal). *
20 A. Indien u de nieuwsbrief van MaatjeZ wilt ontvangen dan kunt u hier uw emailadres invullen.
21. Heeft u nog een vraag of opmerking?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy