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Comunicación Viajes Al Extranjero FMDAS
Formulario para la comunicación de viaje al extranjero.
Al rellenar este formulario recibirá en su email la confirmación y la aseguradora quedará informada de su viaje.
Recomendamos consultar toda la información relativa al seguro alojada en nuestra web:
https://www.fmdas.com/Descargas/Seguro
Cobertura hasta un MAXIMO de 30 días.
IMPORTANTE:
No existe cobertura para Canadá, EEUU y estados asociados (Puerto Rico u otros)
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En Inglés: Maldives, Egypt, etc...
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En inglés: Maldives Isles, Sharm El Sheik, etc..
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