Анкета на индивидуальное ВИП-сопровождение Очищения от Ytka Love

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ваше ФИО *

Номер телефона

Общее самочувствие

Отличное

Хорошее

Удовлетворительное

Неудовлетворительное

Other:

Clear selection

Режим питания

Регулярный

Нерегулярный

Clear selection

Тип питания

Всеядный

Без животных продуктов

Без молочных продуктов

Без рыбы и морепродуктов

Без яиц

Веган

Сахар и выпечка в рационе

Много

Мало

Почти нет

Clear selection

Последний приём пищи

Сразу перед сном

За два часа до сна

За за три часа до сна

Ем ночью

Clear selection

Алкоголь

Каждый день по чуть-чуть

Полностью исключён из рациона

Очень редко

Other:

Clear selection

В стрессовых ситуациях

Потеря аппетита

Жор

Ничего не меняется

Other:

Clear selection

Курение

Пачка в день

0.5 пачки

1-2 сигареты с день

Курю редко

Не курю

Clear selection

Процентное соотношение полезной и вредной еды в рационе

Вес тела

Рост

Индекс массы тела: Рассчитываем по формуле:

Качество сна

Полноценный, глубокий не менее 7 часов, не просыпаясь

Ложусь после 12

Просыпаюсь с будильником

Просыпаюсь без будильника

Подъём с восходом солнца.

Легко просыпаться по утрам

Поздний подъём

Other:

Менструальный цикл

Регулярный

Нерегулярный

Болезненный

Безболезненный

Other:

Стул

Раз в день

Несколько раз в день

Раз в два дня

Реже, чем раз в два дня

Диарея

Газообразование

Метеоризм

Other:

Сопутствующие заболевания

Ясность ума

Проблемы с памятью

Головные боли

Сложность с концентрацией

Полная ясность ума

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Meetpartners.

Does this form look suspicious? Report

Forms