ANMELDEFORMULAR | ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ | FORMULARZ ZGŁOSZENIA
die MASKE | η ΜΑΣΚΑ | MASKA 2021
Email *
the MASK III Creatio Continua. Complicity in Identity.
Ein mixed-abled Tanzprojekt von deutschen, polnischen & griechischen Jugendlichen mit und ohne Behinderung. | Μια συμπεριληπτική παράσταση χορού από Έλληνες, Πολωνούς & Γερμανούς νέους και νέες ανάπηρους/ες και μη. | Projekt taneczny inkluzyjny polskiej, niemieckiej i greckiej młodzieży z niepełnosprawnością i bez niej.
Ich möchte mich anmelden für | Θα ήθελα να δηλώσω την συμμετοχή μου για | Zgłaszam sie do uczestnictwa w *
Required
Ich habe von dem Projekt erfahren über | Έμαθα για το έργο μέσω... | O projekcie dowiedziałam się dzięki
Persönliche Daten | Προσωπικά στοιχεία | Dane osobowe
*
Vorname | Όνομα | Imię *
Name | Επώνυμο | Nazwisko *
Land (Wohnsitz) | Xώρα (κατοικία) | Kraj (miejsce zamieszkania) *
Required
Adresse | Διεύθυνση | Αdres *
Telefon | Τηλέφωνο | Numer telefonu *
email *
Geburtsdatum | Ημερομηνία Γέννησης | Data urodzenia *
Du solltest zwischen 18 und 27 Jahre alt sein | Θα πρέπει να είσαι μεταξύ 18 και 27 χρόνων | Powinieneś/powinnaś mieć między 18 i 27 lat
MM
/
DD
/
YYYY
Alter | Ηλικία | Wiek *
**Bei Minderjährigen Einwilligung Personensorgeberechtigter | **Για ανήλικα παιδιά είναι απαραίτητη η γονική συναίνεση | **Przy osobach niepełnoletnich proszę podać opiekuna prawnego
** Personensorgeberechtigter | Στοιχεία κηδεμόνων παιδιών | Opienkun prawny
Name/ Vorname | Επώνυμο/ Όνομα | Imię/ Nazwisko
Adresse | Διεύθυνση | Αdres
Telefon | Τηλέφωνο επικοινωνίας | Numer telefonu
email
Travel Info COVID-19 * *
Ich erfülle folgende Kriterien bis zu Reiseantritt... | Ισχύουν τα ακόλουθα κριτήρια μέχρι την αναχώρηση....| Do czasu podróży spełniam następujące kryteria...
ja | ναι | tak
nein | όχι | nie
Nachweis Genesung von COVID-19 | Aπόδειξη ανάρρωσης από COVID-19 | dowód wyzdrowienia
Impfbescheinigung | Kάτοχοι πιστοποιητικού εμβολιασμού | świadectwo szczepienia
Digitaler Impfnachweis EU | Ψηφιακό πιστοποιητικό COVID της ΕΕ | Unijny Certyfikat COVID
Negativer COVID-19 Test | Αρνητικό μοριακό τεστ για COVID-19 | wynik badania przeciw COVID-19 (negatywny wynik testu)
Über mich.... | Λίγα λόγια για μένα .... | O mnie....
Was ist Deine Motivation, an dem Projekt teilzunehmen? | Ποιο είναι το κίνητρο σου για τη συμμετοχή στο πρότζεκτ; | Jaka jest Twoja motywacja, aby brać udział w projekcie?
Ich bin interessiert an | Ενδιαφέρομαι για | Jestem zainteresowany/ zainteresowna
Sprachkenntnisse | Ξένες Γλώσσες | Znajomość języków *
Required
Präferenzen beim Essen | Διατροφικές συνήθειες | Preferencje dotycząc wyżywienia
z.B. vegetarisch | πχ χορτοφάγοι | np. wyżywienie wegetariańskie
Besonderheiten | Xαρακτηριστικά | Szczegóły
ja | ναι | tak
nein | όχι | nie
1) Nichtschwimmer | μη-κολυμβητής | osoba nieumiejąca pływać
2) Allergiker | Αλεργίες | alergie
3) Behinderung | Aνάπηρος/η | osoba niepełnosprawna
4) Besondere Betreuung erforderlich | Απαραίτητη προσωπική βοήθεια | Potrzeba szczególnego wsparcia/ asystencji
5) Hilfsmittel | Χρήση βοηθημάτων | potrzeba środków pomocniczych
Clear selection
Wenn Du auf Frage 2 oder 3 mit JA geantwortet hast, welche Art von Behinderung oder Allergie?| Εάν απάντησες στην παραπάνω ερώτηση 2 ή 3 ΝΑΙ περίγραψε τι είδους αναπηρία ή αλλεργία | Jeżeli odpowiedziałes/ odpowiedziaś TAK na pytanie nr 2 lub 3, to jaki rodzaj niepełnosprawności lub jaką alergie masz?
Welche Betreuung brauchst du? Ποια ειδική φροντίδα; Jakie to jaki środki pomocnicze są ci potrzebne?
Weitere Kommentare | Άλλα σχόλια | Dodatkowe komentarze
Verbindliche Anmeldung | Δηλώνω υπεύθυνα | Wiążące zgłoszenie
Mir ist bekannt, dass die Gebühr für meine Teilnahme 150 €/Maßnahme (3 Jugendbegegnungen) beträgt. | Θα καταβάλω το χρηματικό ποσό των 50,00 €/ανά δράση (3 ανταλλαγές νέων) ως αντίτιμο για την συμμετοχή μου. | Jestem poinformowany/ poinformowana, że opłata za uczestnictwo w każdym spotkaniu wynosi 50 €/spotkanie (3 spotkania młodzieży). *
Die Teilnahmegebühr deckt die Kosten für die Unterkunft, Vollverpflegung, Programm und Materialien, Covid19-Tests und PCR Test. | Το ποσό της εγγραφής καλύπτει το κόστος της διαμονής, πλήρους διατροφής, πρόγραμμα και υλικό, self-tests COVID-19 και τεστ PCR. | Opłata pokrywa koszty zakwaterowania, wyżywienia, programu oraz materiałów, Testy Covid-19 i test PCR
Required
Ich bin mit einer aktiven Teilnahme innerhalb des Programms und den damit verbundenen Aktivitäten einverstanden. | Συμφωνώ να λάβω ενεργό μέρος στο συνολικό πρόγραμμα του προτζεκτ και στις συνεπαγώμενες δράσεις του. | Zgadzam się na aktywne uczestnictwo w programie i na wszystkie z tym związanymi aktywności. *
Required
Ich respektiere die geltenden rechtlichen Vorgaben und programmseitigen Schutzmaßnahmen gegen Covid-19. | Σέβομαι τους κανόνες για τον κορωνοϊό και τα προστατευτικά μέτρα COVID-19 κατά τη διάρκεια του προγράμματος. | Szanuję obowiązujące wymagania prawne i środki ochrony przed Covid-19. *
Die Durchführung von Jugendbegegnungen zu Corona Zeiten erfordert stärkere Hygienemaßnahmen bezüglich Programm und Reise. | Η πραγματοποίηση ανταλλαγής νέων σε περιόδους κορώνας απαιτεί υψηλότερα μέτρα υγιεινής σχετικά με το πρόγραμμα και τα ταξίδια.| Realizacja projektów w czasie, w którym konieczne jest zachowanie reżimu sanitarnego, może spowodować powstanie wyższych kosztów programu oraz podróży.
Required
Ich bin einverstanden, dass mir Informationen über das Programm per email zugesendet werden. | Συμφωνώ να στέλνουμε e-mail σχετικά με το πρόγραμμα. | Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji o programie drogą mailową. *
Allgemeine Regelungen zu personenbezogenen Daten: Wir verwenden Deine personenbezogenen Daten (Name, Anschrift, Telefon und E-Mail) ausschließlich für den Versand von Informationen. | Γενικός Κανονισμός για τα Προσωπικά Δεδομένα: Τα προσωπικά σου δεδομένα που τηρούμε (Όνομα, διεύθυνση, τηλέφωνα και e-mail) τα χρησιμοποιούμε αποκλειστικά για την αποστολή της ενημέρωσης.| Ogólne przepisy dotyczące danych osobowych: Wykorzystujemy Twoje dane osobowe (imię i nazwisko, adres, telefon i e-mail) wyłącznie w celu przesyłania informacji.
Required
Ich bin einverstanden, dass im Rahmen der Maßnahme Video- & Bildmaterial von mir aufgezeichnet und veröffentlicht werden kann. | Συναινώ στο δικαίωμα χρήσης φωτογραφιών μου ή βιντεοσκοπημένων πλάνων από την συμμετοχή μου στο πρόγραμμα. | Zgadzam się, że zdjęcie i nagrania filmowe mojego wizerunku, które powstaną podczas projektu, mogą być wykorzystywane w celach zgodnych ze statutem stowarzyszenia. *
Required
Kontakt | Επικοινωνία | Kontakt
Für weitere Informationen wendet Euch gerne an uns. | Εάν έχετε περισσότερες ερωτήσεις παρακαλούμε επικοινωνήστε μαζί μας. | W razie pytań prosimy o kontakt z nami.

ΠΕΡΠΑΤΩ - ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΦΙΛΩΝ ΝΟΜΟΥ ΡΟΔΟΠΗΣ
Στέλλα Αργυροπούλου | argiropoulou.stella@gmail.com

ANNA-FREUD- SCHULE KÖLN
Sarah Schuhmacher | s.schuhmacher@annafreudschule.de

FAR - FUNDACJA AKTYWNEJ REHABILITACJI
Edyta Janzer | edyta.janzer@far.org.pl
The MASK project 2021 is implemented within the EUROPEANS FOR PEACE:CELEBRATE DIVERSITY! programme of the Foundation "Remembrance, Responsibility and Future" (EVZ). With financial support of the German-Polish Youth Office (GPYO) and the German-Greek Youth Office (DGJW-EGIN).
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy