Registro de Datos para Devolución de Dinero
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En cumplimiento de las normas NIIF, declaro bajo la gravedad de juramento que los datos anteriormente relacionados corresponden a la información para trámite de devolución de dinero adelantada a mi nombre. Asimismo libero de toda responsabilidad a Healthy America Colombia SAS en caso de realizar un diligenciamiento de manera errónea que acarree la pérdida del dinero que solicito para devolución.   *
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