FORMULAIRE DE PRISE EN CHARGE
Merci de répondre aux questions suivantes afin de nous renseigner le mieux possible sur votre situation personnelle
Email address *
NOM *
Your answer
PRÉNOM *
Your answer
ÂGE *
Your answer
ADRESSE POSTALE *
Your answer
TÉLÉPHONE *
Your answer
PROFESSION *
Your answer
QUAND SONT APPARUS POUR LA 1ÈRE FOIS VOS ACOUPHÈNES ? (Merci d'être le plus précis possible) *
Your answer
À QUEL MOMENT APPARAISSENT-ILS ET DE QUELLE FAÇON ? (Merci d'être le plus précis possible) *
Your answer
AVEZ-VOUS CONSULTÉ UN ORL ? *
SUR UNE ÉCHELLE DE 1 À 10, OÙ SITUEZ-VOUS VOTRE DOULEUR ACTUELLE ? *
QUEL(S) TRAITEMENT(S) AVEZ-VOUS DÉJÀ ESSAYÉ(S) *
Your answer
RESSENTEZ-VOUS DES DOULEURS CERVICALES, DORSALES, LOMBAIRES ... ? *
Your answer
POUVEZ-VOUS DÉCRIRE LE SON QUE VOUS PERCEVEZ ? *
Your answer
VOS ACOUPHÈNES SONT-ILS LIÉS À UNE PERTE AUDITIVE ? *
VOS ACOUPHÈNES SONT-ILS LIÉS À UNE SURDITÉ ? *
POSSÉDEZ-VOUS : *
SI OUI, DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ?
Your answer
EXISTE-T-IL DES MOMENTS OÙ VOS ACOUPHÈNES SONT ATTÉNUÉS VOIRE SUPPRIMÉS ? QUAND ? COMMENT ? (Merci d'être le plus précis possible) *
Your answer
ÊTES-VOUS OU AVEZ-VOUS ÉTÉ EXPOSÉ À DE FORTES INTENSITÉS SONORES ? *
Your answer
SI OUI, ÊTES-VOUS PERTUBÉ PAR CETTE GÈNE ?
Your answer
QUELLES SONT VOS ATTENTES ET ESPÉRANCES CONCERNANT VOS ACOUPHÈNES ? *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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