小児科問診票
受診の方はお一人ずつ入力をお願いします。
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受診の方は必ずお名前を（あれば診察券5桁番号も）
ご入力ください
（お名前はひらがなでお願いします）
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受診する方の年齢を ご入力ください 
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受診する方の生年月日を ご入力ください （例　令和1/10/10） *
本日、お子さまと来院の方はどなたですか？ *
父
母
祖父母
おじ・おば
その他
付き添いの方
お付き添いの方の携帯番号をご記入ください（受診の件でご連絡差し上げることがあります） *
所属の園・校名をご記入ください
周囲（家族、園、学校など）に症状のある方はいますか？
コロナ
インフル
風邪症状
胃腸症状
いない
いる
今日の症状は何ですか？ *
Required
熱などの症状の経過をご入力ください
現在使用中のお薬はありますか？
当院で処方された薬
他院で処方された薬
なし
使用中の薬
お薬の種類のご希望はありますか？
※整腸剤、抗生剤にシロップはありません
シロップ（水薬）
こな
錠剤
坐薬
その他
症状の薬
熱さまし（希望の方）
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