赤ら顔の予診票
赤ら顔で学芸大西口クリニックを受診する際に、予約前にお願いしている予診票です。可能な限り詳しく回答をお願いします。コロナウイルス感染症対策のため受診時間・在院時間を減らすため、みなさんにお願いしています。返信用メールアドレスはキャリアメール（@docomo、@ezweb、@au、@softbank）以外をお使い下さい。

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Email *
1. お名前を教えてください。 *
2. お名前の読みを、ひらがなで教えてください。 *
3.  年齢を教えてください。 *
4. 性別を教えてください。（生物学上の性でお願いします。） *
5. 学芸大西口クリニックが赤みの専門治療機関だと何で知ったか教えてください。
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6.  今お悩みの、赤ら顔が始まったのは…… *
7. この状態になった後、医療機関を受診されましたか？ *
8. 7.で「はい」と答えられた方は、治療の内容（時期、投薬、レーザーの種類、期間）などを教えて下さい。
9 .赤みのあるところは、かゆみがありますか？ *
10. 赤みのあるところやその周りの皮膚が細かく剥けたりしますか？ *
11. お化粧をされる方への質問です。他の人より早く化粧が崩れるような気はしますか？
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12 .ニキビに関して、当てはまる項目を下から選んでください（複数選択可）。 *
Required
13. 赤みのある範囲をできるだけ詳しく教えて下さい（複数選択可） *
Required
14. 13で頬の赤みを選択された方は、選んでください。
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15. 受診希望日と時間の幅を設けて、優先順位を付けて3点以上指定してください。なお、初診の予約が取れるのは月・火・水・金曜日10:00-12:30、15:00-18:30、土曜日の9:00-12:30､15:00-17:30です。（回答例：1. 10日10-10:30 　2. 11日11ｰ12:30 　3. 24日 午前中いつでも）電話で予約済みの場合は予約済みとご記入下さい *
16. 首都圏（おおむね学芸大学駅まで1時間半以内）から来院されますか？遠隔診療希望の場合は最下段を選択してください。 *
予約などはのお返事はいただいたメールアドレスにしますが、届いていなさそうな場合はお電話もしくはSMSでお伝えします。有効な電話番号をご記入ください
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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