第36回 四国交流会申込みフォーム
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第36回 四国交流会
日時  :平成30年8月4日(土) 14:30~17:00(受付 13:30~)
       8月5日(日) 9:30~16:00(受付  9:00~)
内容  :「SJF技術・基本的動作介助法・症例検討」
講師  :築山 尚司先生(岡山大学病院 総合リハビリテーション部 士長)
会場  :香川労災病院 中央リハビリテーション部(1階)
定員  :60名程度
参加対象:PT・OT(SJF学会会員であること)
参加費 :6,000円(※土曜日のみ参加の場合は3,000円)
準備物 :運動のできる服装であれば可(上履持参)
募集期間:平成30年6月11日(月)~ 7月28日(土)
研修会参加希望曜日 *
氏名(全角) *
例)四国 太郎
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ふりがな(全角) *
例)しこく たろう
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職種 *
SJF学会会員番号(半角で間にハイフンを入れて下さい) *
半角数字 例)77-88-0099  入会申請中で会員番号がわからない場合は0000とご入力ください。
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所属支部 *
免許取得年(西暦) *
半角数字 例)2000
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所属施設名 *
例)〇×病院
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所属先県名 *
勤務先郵便番号(半角で間にハイフンを入れて下さい) *
半角数字 例)700-0000
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勤務先住所 *
半角数字 例)うどん県骨付き鳥市うちわ町1-12-1234
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返信用メールアドレス *
(注意事項)必ずパソコンからの返信メールが受信できるアドレスを記入して下さい。セキュリティー設定でパソコンからのメール受取りが拒否になっている場合、こちらからの連絡が届かない場合があります。
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返信用メールアドレス(確認用) *
(注意事項)アドレスの入力間違い防止のため、確認として再度ご入力ください。
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緊急連絡先(携帯電話をお持ちの先生は携帯番号でお願いいたします) *
天候不良など急な予定変更の際に使用いたします。
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コース修了の有無 *
領収書 *
(注意事項)領収書の必要な先生は事前にお知らせください。当日、発行なとの対応は致し兼ねますのでご了承下さい。
備考
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