JELENTKEZÉSI LAP
XXIV. KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIAI, ADDIKTOLÓGIAI ÉS MENTÁLHIGIÉNÉS KONFERENCIA
Társadalmi mentalitás, társadalmi prevenció, mentális egyensúly szerepe és fontossága a a XXI. században

Szervező: Ébredések Alapítvány
Társszervező Intézmény: Eötvös Lóránd Tudományegyetem, Társadalomtudományi Kar, Szociális Munka Tanszék
Dátum: 2019.10.29.
Helyszín: ELTE TÁTK, 1117 Budapest XI. kerület Pázmány Péter sétány 1/A
Részvételi díj: 10.000 Ft
Email address *
1. Név *
Your answer
2.Milyen minőségben vesz részt a konferencián? *
Required
2/a Amennyiben az "ÉRDEKLŐDŐ SZAKEMBER" lehetőséget választotta, a következők szerint adja meg számlázási adatait!
Számlázási név
Your answer
Számlázási cím
Your answer
Adja meg azt az e-mail címet, ahova a számlát kéri
Your answer
Munkáltató neve
Your answer
Munkáltató címe
Your answer
Munkaköre
Your answer
3. Amennyiben pszichiátriai felhasználó, vagy közvetlen családtagja, hol vesz igénybe pszichiátriai szolgáltatást?
Your answer
5. Kér igazolást a részvételről?
5/b Amennyiben kér igazolást, kérjük töltse ki az alábbiakat!
Születési név*
Your answer
Születési idő*
MM
/
DD
/
YYYY
Születési hely*
Your answer
Édesanyja születési neve*
Your answer
Szociális munkások esetében: működési Nyilvántartási szám
Your answer
Orvosok, szakpszichológusok esetében: pecsétszám vagy nyilvántartási szám
Your answer
6. Telefonszám
Your answer
Hozzájárulok ahhoz, hogy AZ ÉBREDÉSEK ALAPÍTVÁNY – SEMMELWEIS EGYETEM KÖZÖSSÉGIPSZICHIÁTRIAI CENTRUMA a konferenciával kapcsolatos adminisztráció során a jelentkezési laponmegadott adataimat kezelje. *
Required
Hozzájárulok ahhoz, hogy a ÉBREDÉSEK ALAPÍTVÁNY - SEMMELWEIS EGYETEM KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIAI CENTRUMA részemre híreket, tájékoztatókat, emlékeztetőket küldjön e-mailben. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service