Ah Ouh PUC - Inscription 2018-2019
Formulaire à remplir destiné au recueil des informations nécessaires à la création ou au renouvellement de votre licence auprès de la FFDF. Il ne dispense pas de remplir le formulaire d'inscription "papier" destiné à l'administration du PUC.
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Photo d'identité (format Jpeg svp et à renommer sous la forme NOM_Prénom) *
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Date de naissance (JJ/MM/AAAA) *
Pays de naissance *
Ville de naissance ( + n° de département) *
Certificat médical
Le certificat médical attestant de la non contre-indication à la pratique de l'ultimate en compétition est obligatoire, et doit être daté au plus tôt du 1er septembre 2018, si vous envisagez une sélection en équipe de France ou s'il s'agit de votre première licence FFDF.
Si vous aviez déjà fourni un certificat médical les années précédentes, vous avez la possibilité de prolonger sa validité (maximum deux fois) en fournissant une attestation (page 2 du modèle de certificat médical fourni par la FFDF) de réponse par la négative à l'ensemble du questionnaire de santé CERFA n°15699-01 (également daté au plus tôt du 1er septembre 2018). Vous devez néanmoins fournir une copie numérique du certificat dont vous voulez prolonger la validité et saisir toutes les informations y afférant.
Si vous répondez par l'affirmative à au moins une question du questionnaire, la validité de votre certificat n'est pas prolongeable et vous devez fournir un certificat médical de l'année (daté du 1er septembre 2018 au plus tôt).
Si votre certificat médical est daté d'avant le 1er septembre 2016, sa validité n'est pas prolongeable et vous devez fournir un certificat médical de l'année (daté du 1er septembre 2018 au plus tôt).
Nom du médecin *
N° d'ordre, ADELI ou RPPS du médecin (numéro imprimé sur le certificat ou sur le cachet, merci de s'assurer de sa lisibilité) *
Date du certificat (JJ/MM/AAAA) *
Copie numérique du certificat médical (merci de le renommer au préalable sous la forme XXXX_NOM_Prénom) *
Required
Copie numérique de l'attestation de réponse par la négative à l'ensemble du questionnaire de santé CERFA n°15699-001 (dans le cas où vous souhaiteriez faire prolonger la validité d'un précédent certificat)
Avez-vous besoin d'une facture ? (remboursement CE, etc.) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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