漢方ワークショップ参加申込(事前アンケート)
下記を入力し、送信ボタンを押してください。3日以内に確認メールが届きますので確認をお願いします。(ecdr-office@umin.ac.jpよりメールを受け取れるようにしてください)
3日以内(12/27~1/5を除く)に届かない場合には 099-275-6898鹿児島大学離島へき地医療人育成センター まで問い合わせをしてください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
★開始時間が変更となりました。【変更前】9:00 ⇒ 【変更後】8:30
Clear selection
お名前 *
ご所属 *
【回答例】学生:医学科〇年、研修医:歯学科〇年目、医師:鹿児島大学病院 臨床経験〇年目  など
医師・歯科医師の方は、専門科を教えてください。
連絡先アドレス(ご連絡のとれるアドレス) *
ご連絡のとれるアドレスをご記入下さい。
電話番号 *
【例】090-1111-2222(ハイフンも記入して下さい)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report