JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【famitasuコミュニティ】無料会員登録フォーム
famitasu community
の無料会員登録フォームです。
プライバシーポリシーはこちらからご確認ください。
famitasuプライバシーポリシー
※本コミュニティは現在子育て中の女性に限定しております。
男性向けは今後立ち上げ予定ですので予めご了承ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前(管理上伺っております。コミュニティには表示されません。)
*
Your answer
おなまえ
Your answer
famitasu ID (カウンセリングを受けたことがある方など、IDお持ちの方はご記入お願いします。)
Your answer
ニックネーム(BANDアカウント名に設定いただきます)
*
Your answer
ご連絡先のメールアドレスをご入力ください (コミュニティの招待リンクをお送りします)
*
Your answer
性別
*
女性
男性
回答しない
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
ご年齢
*
Your answer
居住エリアを教えてください
*
Choose
北海道
東北地方
関東地方
中部地方
近畿地方
中国地方
四国地方
九州沖縄地方
その他(海外など)
お住まいの県と市区町村をご記入ください。
(例)東京都渋谷区
*
Your answer
産休・育休中ですか?
*
産休中
育休中
仕事復帰済み
専業主婦
Other:
心療内科/精神科に通われていますか?
*
通院中
入院中
通院していない
お子さんの有無を教えてください
*
1人
2人
3人以上
現在妊娠中、出産予定
なし
お子さんの月齢と性別を教えてください
(記入例)6歳の長男、3歳の次女…の場合
①6歳、男の子②3歳、女の子
Your answer
こちらのコミュニティはどこで知りましたか?
インスタグラム
インターネット検索
famitasuサイト
口コミ
サポーターのSNS投稿
サポーターの公式LINE
イベント告知(Peatix)
知人の紹介
Other:
現在のお悩みやご相談内容を、具体的にご記入ください。
*
Your answer
最後に、ご参加にあたりこちらのリンクにある利用規約をご確認ください。ご同意いただいた方のみご参加いただけます。
*
同意する
同意しない
こちらのfamitasu公式LINEにてイベント情報などお送りします💁
ぜひ、お友達追加よろしくお願いします↓↓
https://rgqza5io.autosns.app/line
Your answer
サポートプランについて
下記②有料カウンセリングや③有料講座をご希望された方には、別途コーディネーターより、サポートプランをご提案いたします。
サービス利用方法についてのご希望(複数回答可)
*
①無料イベントや交流を希望
②専門家による有料カウンセリングを希望
③有料講座を希望(認知行動療法など)
Other:
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社ママクオリア.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report