Incident Report for Bullying/Harassment
Belvidere District 100

(7:180) Bullying includes cyber-bullying and means any severe or pervasive physical or verbal act or conduct, including communications made in writing or electronically, directed toward a student or students that has or can be reasonably predicted to have the effect of one or more of the following:

1. Placing the student or students in reasonable fear of harm to the student’s or students’ person or property;
2. Causing a substantially detrimental effect on the student’s or students’ physical or mental health;
3. Substantially interfering with the student’s or students’ academic performance; or
4. Substantially interfering with the student’s or students’ ability to participate in or benefit from the services, activities, or privileges provided by a school.

(7:20) Harassment- No person, including a District employee or agent, or student, shall harass, intimidate, or bully a student on the basis of actual or perceived: race; color; national origin; military status unfavorable discharge status from military service; sex; sexual orientation; gender identity; gender-related identity or expression; ancestry; age; religion; physical or mental disability; order of protection status; status of being homeless; actual or potential marital or parental status, including pregnancy; association with a person or group with one or more of the aforementioned actual or perceived characteristics; or any other distinguishing characteristic. The District will not tolerate harassing, intimidating conduct, or bullying whether verbal, physical, sexual, or visual, that affect tangible benefits of education, that unreasonably interfere with a student’s educational performance, or that creates an intimidating, hostile, or offensive educational environment. Examples of prohibited conduct include name-calling, using derogatory slurs, stalking, sexual violence, causing psychological harm, threatening or causing physical harm, threatened or actual destruction of property, or wearing or possessing items depicting or implying hatred or prejudice of one of the characteristics stated above.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Reporte de un Incidente de Acoso Escolar/Hostigamiento
Distrito Escolar 100 de Belvidere

(7:180) El acoso escolar incluyendo el acoso cibernético (ciberbullying), significa cualquier acto o conducta física o verbal severa o persistente, incluidas las comunicaciones hechas por escrito o electrónicamente, dirigidas a un estudiante o estudiantes que tiene o se puede predecir razonablemente la intención de uno o más de los siguientes:

1. Poner al estudiante o estudiantes en una situación de temor razonable de daño hacia su persona o a las
pertenencias del estudiante o estudiantes;
2. Causar un efecto sustancialmente perjudicial a la salud física o mental del estudiante o de los estudiantes;
3. Interferir sustancialmente con el desempeño académico del estudiante o de los estudiantes; o
4. Interferir sustancialmente con la capacidad de que el estudiante o los estudiantes participen o se beneficien
de los servicios, actividades o privilegios que ofrece la escuela.

(7:20) Hostigamiento - Ninguna persona, incluyendo a un empleado o representante del Distrito, o estudiante, hostigará, intimidará o acosará a un estudiante basado en lo real o percibido por: raza; color; nacionalidad; estatus militar estado de baja desfavorable del servicio militar; sexo; orientación sexual; identidad de género; identidad o expresión relacionada con el género; ascendencia; edad; religión; discapacidad física o mental; estado de orden de protección; estado de no tener vivienda; estado civil o de ser padres real o posible, incluyendo el embarazo; asociación con una persona o grupo con una o más de las características reales o percibidas antes mencionadas; o cualquier otra característica distintiva. El Distrito no tolerará el hostigamiento, la conducta intimidatoria o el acoso ya sea de forma verbal, física, sexual o visual, que afecte los beneficios tangibles de la educación, que interfieran de manera irrazonable con el desempeño educativo del estudiante o que cree un ambiente educativo intimidatorio, hostil u ofensivo. Entre los ejemplos de conducta prohibida figuran los insultos, el uso de calumnias despectivas, el acecho, la violencia sexual, el daño psicológico, la amenaza o el daño físico, la amenaza o la destrucción real de la propiedad/pertenencias, o el uso o la posesión de artículos que representen o impliquen el odio o el prejuicio de una de las características antes mencionadas.
Name (of person being bullied): Nombre (de la persona que está siendo acosada): *
Grade (Grado) *
Required
Date (Fecha) *
MM
/
DD
/
YYYY
Your Role (Su Rol/Papel) *
Required
Who is doing the bullying/harassing? (¿Quién está haciendo el acoso/hostigamiento?) *
What has happened? (Describe the incident being as specific as possible.) (¿Qué fue lo que sucedió? Describa el incidente siendo lo más específico posible). *
Do you have any digital evidence surrounding the bullying or harassment incident? (¿Tiene alguna evidencia en forma digital que envuelva el incidente de acoso o intimidación?
Clear selection
Who else witnessed the incident? (¿Quién más presenció el incidente?) *
How long has this been going on? (¿Cuánto tiempo esto ha estado ocurriendo?) *
What have you done to solve this problem? (¿Qué has hecho para solucionar este problema?) *
Have you talked to anyone about this incident? (¿Has hablado con alguien acerca de este incidente?) *
Required
If yes, who did you talk to? (Student, Teacher, Adult- List Name) (Si su respuesta es Sí, ¿con quién hablaste? Alumno, Maestro, Adulto- Proporcione el Nombre)
Who do you want to talk to about the problem? (¿Con quién quieres hablar sobre este problema?) *
What do you want to happen now? (¿Qué quieres que suceda ahora?) *
Required
Name of the reporting person (do not list if you wish to remain anonymous). (Nombre del Informante (no lo proporcione si desea permancer en el anonimato).
Certification (Declaración) *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of BCUSD100. Report Abuse