進階海洋獨木舟訓練課程
報名程序:

1.有心臟疾病、癲癇或高血壓等心血管疾病者請勿報名

2.請先確認該課程還有名額再進行線上報名填寫

3.匯款或轉帳繳費:
請於3天內協助完成 1.匯款作業 2.下載親簽活動同意書並拍照email回傳
銀行:中國信託商業銀行 花蓮分行(822)
帳號:3365-4011-0593
戶名:光合作用戶外探索有限公司

4.為確保您已完成報名手續,請於匯款後來電
 我們將由專人為您確認報名手續

5.聯絡電話:03-857-2812
光合作用信箱:outdoortaiwan@gmail.com

報名梯次 *
姓名 *
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性別 *
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出生日期 *
範例:77.12.06
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身份證字號 *
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聯絡電話 *
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聯絡地址 *
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餐食 *
身高 *
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體重 *
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裸足尺寸(以公分計算) *
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選擇獨木舟 *
獨木舟船伴 *
雙人舟才需要填寫,單人舟則填"無"
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緊急聯絡人(關係) *
範例:王大發(父子)
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緊急聯絡人電話 *
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銀行帳號末5碼 *
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電子信箱 *
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請問您有任何身體上的限制或健康問題(暫時或永久)而使醫生認為應該限制你參加本次課程? *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
Your answer
請問您有或曾經有身體上的問題或疾病嗎?(氣喘、腸胃不適、糖尿病、心律不整、癲癇、暈倒、偏頭痛、心臟病等等) *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
Your answer
請問您在三年內有過任何受傷嗎?影響程度? *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
Your answer
請問您會對蟲叮咬或蜜蜂過敏嗎? *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
Your answer
請問您有其他過敏問題? *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
Your answer
請問您會對何種藥物過敏? *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
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請問您有曾經中暑或與熱相關的疾病? *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
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請問您會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥? *
(如沒有請填無,如果有請詳述)
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您是否已詳讀課程同意書? *
請下載填寫完畢後拍照寄至outdoortaiwan@gmail.com
是否需要於活動前一天提供住宿(澎湖中屯社區活動中心) ?
備註
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