事前問診票
初めての方、新しい症状で受診される方が対象です。
予約とは異なります。来院順を目安にお呼びいたします。
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受診希望日(日曜祝日はお休み、水土は午前のみとなります) *
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診察券番号(お持ちでない方は”なし”、ご不明な方は”不明”と記入してください) *
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受診目的 *
症状や、指摘された異常など
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治療中のご病気、内服薬、アレルギー
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