オンライン診療に関する同意書
オンライン診療を受ける当たり、以下の注意事項を確認してください。

【利用料金】
 当院ではオンライン診療の利用毎に、以下の★保険外負担★があります。
・情報機器利用料  1 回につき 1100 円(税込) ※自費診療の場合は診療費に含みます 
・処方箋の配送料金
※情報機器利用料は今後の状況により変更する可能性があります。
※通信費はご自身でご負担下さい。

 【注意事項】 
1. オンライン診療では対面による診療と比べ、ご自身の心身の状態に関し得られる情報が限られる性質上、オンライン診療による診療行為に限界があることを正しく理解した上で受診をお願いいた します。 

2. オンライン診療は、ご自身がその利点及び生ずるおそれのある不利益等について理解した上で、あなたがその実施を求める場合に実施されます。 

3. オンライン診療を実施するたびに、医師がオンライン診療の実施の可否を判断し、場合によっては近くの医療機関の受診をお願いする場合がございます。 

4. プライバシーが確保できる場所で診療を受けてください。医師との通信中は、第三者(家族や友人な ど)を参加させてはいけません。 

5. オンライン診療では、対面による診療と同様に診療録の記載が必要となり、医療情報の保管に関する ガイドライン等に準じて診療情報を保管します。 

6. プライバシーが保たれるように、患者側、医師側共に診療内容の録音、録画、撮影は行いません。 

7. オンライン診療を受けることで起こりうる出来事は全て自己責任となります。オンライン診療を行う際のセキュリティおよびプライバシーのリスクを、患者側が負うべき責任があることを十分に理 解した上でその実施を希望した場合に行います。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
上記オンライン診療同意書の内容に対して同意します。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report