CORPORACIÓN DE ESPINA BÍFIDA E HIDROCEFALIA
* Required
Email address
*
Your email
Formulario de Inscripción para colaboradores
Deseo ser miembro colaborador de la Corporación de Espina Bífida.
El objeto principal de mi aporte es contribuir a la continuidad de la obra de CORPEB.
DATOS PERSONALES:
Nombre:
*
Your answer
RUT:
*
Your answer
Teléfono:
*
Your answer
Correo electrónico:
*
Your answer
Dirección:
*
Your answer
Comuna:
*
Your answer
Ciudad:
*
Your answer
DONACIÓN:
Indique monto de su aporte:
*
Your answer
Este monto lo aportaré con una periodicidad:
*
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Deseo hacer este aporte mediante:
*
Cobranza a domicilio
Transferencia Bancaria
Caja Vecina
Cheque
Datos para Transferencias:
Rut: 65.055132-k
Banco Estado
Cuenta Corriente N° 4052510
Mail:
contacto@corpeb.cl
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms