E-Service คำร้องการขอใช้บริการเก็บขนสิ่งปฏิกูล
คำร้องขอใช้บริการสูบและเก็บขนสิ่งปฏิกูล เทศบาลเมืองบ้านบึง จ.ชลบุรี
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
วัน เดือน ปี ที่ยื่นคำร้อง *
เวลา ที่ยื่นคำร้อง *
ชื่อ-นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว) ผู้แจ้งความประสงค์ *
บริษัท/ร้าน (ถ้ามีข้อมูล)
ที่อยู่ *
เบอร์โทรศัพท์ *
สถานที่ใกล้เคียง *
มีความประสงค์ให้เทศบาลเมืองบ้านบึง ทำการสูบและเก็บขนสิ่งปฏิกูล ณ อาคารสถานที่ดังกล่าวข้างต้น
โดยข้าพเจ้ายินยอม ปฏิบัติตามเงื่อนไขของเทศบาลฯ ดังนี้
      1. เจ้าหน้าที่จะดำเนินการให้บริการตามขั้นตอน เมื่อได้ตรวจสอบและได้รับการยืนยันข้อมูลจากผู้แจ้งความประสงค์
      2. ข้าพเจ้ายินยอมให้เจ้าหน้าที่ของงานรักษาความสะอาด กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองบ้านบึงนำรถและเครื่องมือเข้าดำเนินการสูบและเก็บขนสิ่งปฏิกูลดังที่แจ้งไว้ข้างต้น
      3. เมื่อเจ้าหน้าที่ดำเนินการตาม ข้อ 2. เสร็จเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้ายินยอมชำระเงินค่าธรรมเนียมเก็บขนสิ่งปฏิกูลให้แก่เทศบาลเมืองบ้านบึง ตามที่กำหนดไว้ในเทศบัญญัติเทศบาลเมืองบ้านบึง
ข้าพเจ้ายอมรับดำเนินการตามเงื่อนไข *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy