申請試管嬰兒補助資格審查表
✨醫師於門診評估後，為您預約申請審核時間(開放預約時間為週一至週五13:00-15:00)，
      務必於預約時間前填寫本表(至少兩天前完成)。                

✨預約審查當天夫妻雙方皆須親自到場。

✨請攜帶 1. 夫妻雙方身分證件正本、身分證正反面影本一份。2. 雙方印章。3.存摺封面影本一份(其中一人)
      影本請先準備。

❓若對補助流程有疑問或需更改預約時間，請於諮詢時間撥打諮詢電話04-22052121轉3760
☎諮詢時間：週一至週五08:30-12:00、13:00-16:00，例假日及國定假日未開放
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基本資料
由〝太太〞部分開始填寫喔！
「受術妻」姓名 *
「受術妻」身份證字號/外籍統一編碼或護照號碼 *
「受術妻」出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
「受術妻」電話號碼 *
「受術妻」手機號碼 *
「受術妻」Email(若無可不填寫)
以下為先生基本資料
「受術夫」姓名 *
「受術夫」身份證字號/外籍統一編碼或護照號碼 *
「受術夫」出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
「受術夫」電話號碼 *
「受術夫」手機號碼 *
「受術夫」Email(若無可不填寫)
「受術妻」戶籍地址(與身分證後面同) *
「受術夫妻」現居住地址 *
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