MODULO ADEMPIMENTO OBBLIGHI VACCINALI
Il MIUR, con circolare 1622 del 16-08-2017, ha emanato le Prime indicazioni operative alle istituzioni scolastiche del Sistema nazionale di istruzione per l'applicazione del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 20 l 7, n. 119, recante "Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, di malattie infettive e di controversie relative alla somministrazione di farmaci".
Email address *
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47, d.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) *
Your answer
nato/a *
Your answer
il *
MM
/
DD
/
YYYY
residente a (Via, Piazza, numero civico) *
Your answer
Città *
Your answer
Codice di avviamento postale *
Your answer
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualità di
*
in servizio presso il Liceo Ginnasio Statale "G. B. Brocchi"
ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge n. 119 del 31/07/17 sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
di aver effettuato le seguenti vaccinazioni
no
non ricordo
anti-poliomelitica
anti-difterica
anti-tetanica
anti-epatite B
anti-pertosse
anti-morbillo
anti-rosolia
anti-varicella
anti-parotite
anti-Haemophilus influenzale tipo b
Il DS/DSGA/Docente/Personale ATA SI IMPEGNA a inviare all'indirizzo di posta elettronica che segue la copia del Documento di Identità (ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000). Il documento, in formato PDF, deve essere nominato come da esempio: nome e cognome dell'interessato-documento-identità.
nome-cognome-documento-identità
Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dall’articolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.
Data *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Liceo Brocchi. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms