แบบลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

วัน/เดือน/ปี *

YYYY

คำนำหน้า *

เด็กชาย

เด็กหญิง

นาย

นาง

นางสาว

อื่นๆ

ชื่อ *

นามสกุล

วันเกิด

YYYY

อายุ

สัญชาติ

ที่อยู่เลขที่

หมายเลขบัตรประชาชน

ประเภทความพิการ

ความพิการทางการมองเห็น

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

Clear selection

สถานภาพ *

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่นๆ

Clear selection

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพ

เคยได้รับ(ย้ายภูมิลำเนา)

Clear selection

กรณีเคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) ย้ายเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อใด

YYYY

กรณีเคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) ได้รับเบี้ยยังชีพประเภทใด

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

Clear selection

ความสามารถในการดำรงชีวิต/ประกอบอาชีพ *

ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันด้วยตนเอง

มีรายได้ไม่เพียงพอแก่การยังชีพ

ไม่สามารถประกอบอาชีพเลี้ยงตนเองได้

มีอาชีพ

Clear selection

ประกอบอาชีพ

รายได้ต่อเดือน (บาท)

วิธีการรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ *

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบหมายอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ดูแล

โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ดูแล

ตัวเลือก 3

Clear selection

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ - นามสกุล / หมายเลขโทรศัพท์) *

กรณี คนพิการมอบอำนาจหรือผู้ดูแลลงทะเบียนแทน

ตัวเลือก 1

Clear selection

ผู้ลงทะเบียนเกี่ยวข้องกับคนพิการ โดยเป็น

บิดา-มารดา

บุตร

สามี-ภรรยา

พี่น้อง

ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ

Clear selection

ชื่อ - สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ)

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

ที่อยู่ของผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

ตัวเลือก 1

Clear selection

หมายเลขโทรศัพท์ของผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms