Анкета кандидата до Табору Активної Реабілітації
За методикою організації Rekryteringsgruppen (Швеція). Прохання зповнювати анкету виключно українською мовою.
Прізвище, ім'я, по-батькові *
Ваша відповідь
Діагноз (рівень ушкодження) *
(Приклад: С 6-7, Th 8)
Ваша відповідь
Чи маєте індивідуальну програму реабілітації? *
Відповідайте "Так", тільки в тому випадку, якщо маєте відмітку у пункті “6 – фізкультурно-спортивна реабілітація”, яка дозволяє проходження оздоровчих та реабілітаційних таборів та фізкультурно-оздоровчої реабілітації інваліда
Контактні номери телефонів *
В форматі (095) 123-45-67
Ваша відповідь
E-mail
Ваша відповідь
Чи маєте візок активного типу? (зазначте модель) *
Ваша відповідь
Область *
Адреса (повна адреса та індекс) *
Ваша відповідь
Серія та номер довідки МСЕК *
Ваша відповідь
З якого року травма/захворювання? *
Ваша відповідь
Дата народження (число, місяць, рік) *
ДД
.
ММ
.
РРРР
Далі
Ніколи не вказуйте паролі в Google Формах.
Компанія Google не створювала цей вміст і не підтримує його. Повідомити про порушення - Умови надання служби - Додаткові положення