Анкета кандидата до Табору Активної Реабілітації
За методикою організації Rekryteringsgruppen (Швеція). Прохання зповнювати анкету виключно українською мовою.
Прізвище, ім'я, по-батькові
Your answer
Діагноз (рівень ушкодження)
(Приклад: С 6-7, Th 8)
Your answer
Чи маєте індивідуальну програму реабілітації?
Відповідайте "Так", тільки в тому випадку, якщо маєте відмітку у пункті “6 – фізкультурно-спортивна реабілітація”, яка дозволяє проходження оздоровчих та реабілітаційних таборів та фізкультурно-оздоровчої реабілітації інваліда
Контактні номери телефонів
В форматі (095) 123-45-67
Your answer
E-mail
Your answer
Чи маєте візок активного типу? (зазначте модель)
Your answer
Область
Адреса (повна адреса та індекс)
Your answer
Серія та номер довідки МСЕК
Your answer
З якого року травма/захворювання?
Your answer
Дата народження (число, місяць, рік)
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms