USR CAMPANIA - INVALSI 2018/2019
Domanda di ammissione alla procedura selettiva di ammissione per l'individuazione degli osservatori esterni nella rilevazione degli apprendimenti - a.s. 2018-2019
Si dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt.46-47 del Dpr n.445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
QUANTO SEGUE
COGNOME *
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NOME *
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NATO A *
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DATA DI NASCITA *
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CODICE FISCALE *
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COMUNE DI RESIDENZA *
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CAP *
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NUMERO CELLULARE *
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NUMERO TELEFONO *
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E-MAIL *
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DENOMINAZIONE SEDE DI SERVIZIO
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CODICE MECCANOGRAFICO SEDE DI SERVIZIO
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ORDINE DI SCUOLA DI APPARTENENZA
PROVINCIA PER CUI SI INTENDE PARTECIPARE *
DI ESSERE CITTADINO *
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DICHIARA ALTRESI' *
*
specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso
Your answer
*
*
specificare la natura delle sanzioni disciplinari
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di prestare servizio dal
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di aver prestato servizio nell'anno scolastico 2016 -17 presso
(indicare codice meccanografico dell'istituto)
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di aver prestato servizio nell'anno scolastico 2017-18 presso
(indicare codice meccanografico dell'istituto)
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*
Required
DICHIARA DI APPARTENERE AD UNA DELLE SEGUENTI CATEGORIE *
DICHIARA DI ESSERE NEL SEGUENTE STATO DI SERVIZIO *
SE IN QUIESCENZA DA QUALE ANNO?
IL DOCENTE INOLTRE DICHIARA DI APPARTENERE ALLA SEGUENTE CATEGORIA
SEZIONE DEDICATA AI GIOVANI LAUREATI E DIPLOMATI cfr. D.Lgs. n. 297 del 19/12/2002
SPECIFICARE SE
LAUREATO IN
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ISCRITTO NELLE GRADUATORIE PER L'INSEGNAMENTO PROVINCIALI DI
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O DI ISTITUTO
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DIPLOMATO IN
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ISCRITTO NELLE GRADUATORIE PER L'INSEGNAMENTO PROVINCIALI DI
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O DI ISTITUTO
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Di essere in possesso di competenze informatiche di base relative all’ utilizzo di Internet, posta elettronica e foglio elettronico. *
DICHIARA ALTRESI' *
Required
AUTORIZZAZIONE DEL SUPERIORE GERARCHICO (solo per DIRIGENTI TECNICI e DOCENTI in servizio)
INDICARE NUM. PROT. E DATA
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DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO *
*
numero
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*
data di rilascio
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*
rilasciato da
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AUTORIZZAZIONE TRATTAMENTO DATI *
DATA *
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FIRMA (firma autografa sostituita a mezzo stampa ex art.3, comma 2 D.Lgs n. 39/93) *
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STAMPARE IL MODULO PRIMA DI PREMERE INVIA.
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