Nama (Boleh Inisial) *

Usia *

Jenis Kelamin *

Pendidikan Terkahir *

Pekerjaan/Kegiatan Utama *

Keterkaitan Saudara dengan Layanan Peradilan *

Jenis Layanan/Keperluan *

1. Bagaimamana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya ? 1 = Tidak sesuai, 2 = Kurang sesuai, 3 = Sesuai. 4 = Sangat sesuai *

2. Bagaimana Pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan pada unit ini ? 1 = Tidak mudah, 2 = Kurang mudah , 3 = Mudah, 4 = Sangat Mudah. *

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ? 1 = Tidak cepat, 2 = Kurang cepat, 3 = Cepat 4 = Sangat cepat. *

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan ? 1 = Sangat Mahal, 2 = Cukup Mahal, 3 = Murah, 4 = Gratis *

5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ? 1 = Tidak ada, 2 = kada - kadang ada , 3 = sering ada, 4 = Selalu ada *

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan ? 1 = Tidak Kompeten, 2 = Kurang Kompeten, 3 = Kompeten, 4 = Sangat Kompeten. *

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait dengan kesopanan dan keramahan ? 1 = Tidak Sopan dan Ramah, 2 = Kurang Sopan dan ramah, 3 = Sopan dan Ramah, 4 = Sangat Sopan dan Ramah. *

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang kualitas sarana dan prasarana ? 1 = Buruk, 2 = Cukup, 3 = Baik, 4 = Sangat Baik *

9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan ? 1 = Tidak ada, 2 = Ada tetapi tidak berfungsi, 3 = Berfungsi kurang maksimal, 4 = Dikelola dengan baik. *

Saran dan Kritik anda untuk meningkatkan pelayanan prima dan lebih memuaskan *