แบบประเมินสุขภาพจิตสำหรับประชาชนทั่วไป ในภาวะCOVID-19 (8จังหวัด)
แสดงความยินยอมในการให้ข้อมูล
ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลสุขภาพจิตคนไทยภาวะวิกฤตโควิด-19 เพื่อเป็นประโยชน์ในการทราบถึงสภาพจิตใจ และการปฏิบัติตัว นำไปสู่การวางแผนดูแลสุขภาพจิตประชาชนไทยต่อไป
การเก็บข้อมูลส่วนบุคคล เช่น ชื่อ-นามสกุล ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ เป็นต้น เป็นไปเพื่อประโยชน์ในการติดตามดูแลสุขภาพจิต เท่านั้น และข้อมูลของท่าน เราจะเก็บเป็นความลับ
ข้าพเจ้ายินยอมให้กรมสุขภาพจิตเก็บข้อมูลการวัดอุณหภูมิใจคนไทยฝ่าฟันวิกฤตโควิด-19 *
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลส่วนบุคคล
ชื่อ-สกุล *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ *
Your answer
ที่อยู่ ติดต่อ *
Your answer
จังหวัด ที่อยู่ *
Required
เพศ *
อายุ *
Your answer
โรคประจำตัว *
แบบประเมิน (ST-5)ความเครียดเกิดขึ้นได้กับทุกคน สาเหตุที่ทำให้เกิดความเครียดมีหลายอย่าง เช่น รายได้ไม่เพียงพอ ภัยพิบัติต่างๆ ที่ทำให้เกิดการสูญเสีย การเจ็บป่วย เป็นต้น ขอให้ท่านลองประเมินตนเอง โดยให้คะแนน 0-3 ที่ตรงกับความรู้สึกของท่านคะแนน 0 หมายถึง เป็นน้อยมากหรือแทบไม่มี คะแนน 1 หมายถึง เป็นบางครั้ง คะแนน 2 หมายถึง เป็นบ่อยครั้ง คะแนน 3 หมายถึง เป็นประจำ
แบบประเมินความเครียด ST-5 *
แทบไม่มี(0คะแนน)
เป็นบางครั้ง(1คะแนน)
บ่อยครั้ง(2คะแนน)
เป็นประจำ(3คะแนน)
มีปัญหาการนอน นอนไม่หลับ หรือนอนมาก
มีสมาธิน้อยลง
หงุดหงิด/กระวนกระวาย/ว้าวุ่นใจ
รู้สึกเบื่อ เซ็ง
ไม่อยากพบปะผู้คน
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy