Пациентски регистър
Регистър на хората с болест на Бехтерев в България.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Име *
име, фамилия
телефон *
email *
област *
град *
адрес за кореспонденция *
Допълнилна секция
Не е задължителна и ако не искате да отговаряте може директно да натиснете бутон най - отдолу на формата за записване.
Kaжете нещо за себе си.
Например: Кога ви сложиха диагнозата, от колко време сте имали болки преди да ви сложат диагнозата, с какво се лекувате, профионален опит и друго което искате да споделите.
Искате ли да помагате на сдружението?
Напишете в няколко изречения с какво и как може да бъдете полезни на сдружението в целта си да подобрим начина си на живот.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy