風邪の問診(受診)
こちらのフォームは対面診察のフォームです。インフルエンザ・新型コロナウイルス検査希望の方がご記入下さい。 *
お名前 *
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お薬を受け取る薬局 *
今回の症状は何月何日からですか? *
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今回の最高の体温は? *
現在の体温は? *
どのような症状ですか? *
Required
アレルギーはありますか?なしの時はなしと書いてください。 *
妊娠・授乳などはありますか? *
周囲に新型コロナウイルスの方はいらっしゃいますか? *
お仕事や職場はどちらの地域でしょうか?
新型コロナウイルスのPCR検査の希望はありますか(当院ではPCR検査はできませんが、可能な施設と連携いたします。予約などが必要ですので、事前に検査をするか決めて下さい。)?当院の方針として、家族や職場の方と相談された上で、積極的にご自身が検査を希望されない患者様には検査はいたしませんのでご了解下さい。 *
Clear selection
ドライブスルーPCR検査に利用可能な車はありますか? *
インフルエンザ検査は希望がありますか?検査のやり方はメールに添付します。よく読んで検査に臨んでください。インフルエンザ検査結果によっては新型コロナウイルス検査を追加する場合がありますのでご了承ください。 *
別室で感染予防策を整備して行います。そのため厚労省の通達による院内トリアージ実施料として保険点数300点を算定させていただいておりますのでご理解のほどお願いいたします。 *
院内感染予防のため、院内トイレは使用できません。必ず来院前にトイレを済ませて下さい。どうしてもの場合は公衆トイレをご案内します。 *
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