Celtics Fiche Médicale 2019
Ce questionnaire comprend des questions simples, mais importantes, concernant votre santé. Elles nous pemettront de mieux vous aider dans le cas de blessure. Nous vous demandons donc d'être honnête et aussi précis que possible. Nous vous demandons aussi de nous avertir immédiatement de tous changements concernant votre santé. Merci!
Nom de l'athlète *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro d'assurance maladie ou autre couverture médicale (svp préciser) *
Your answer
Adresse *
Your answer
Numéro de téléphone de l'athlète *
Your answer
Adresse courriel de l'athlète *
Your answer
Nom de la personne à contacter en cas d'urgence et lien avec l'athlète *
Your answer
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence *
Your answer
Adresse courriel de la personne à contacter en cas d'urgence (si l'athlète âgé de moins de 14 ans ce jour) *
Si non applicable, inscrire N/A
Your answer
Nom d'une autre personne à contacter en cas d'urgence (si la première n'est pas rejoignable) et lien avec l'athlète *
Your answer
Numéro de téléphone d'une autre personne à contacter en cas d'urgence (si la première n'est pas rejoignable) *
Your answer
Adresse courriel d'une autre personne à contacter en cas d'urgence (si la première n'est pas rejoignable et seulement dans le cas où l'athlète est âgé de moins de 14 ans ce jour) *
Si non applicable, inscrire N/A
Your answer
Veuillez énumérer toutes vos allergies, incluant à la colle et au ruban adhésif (tape) *
Si non applicable, inscrire N/A
Your answer
Dans le cas d'allergies, avez-vous un Epi-Pen? *
Si non applicable, sélectionner non
Veuillez énumérer tous vos médicaments actuels *
Si non applicable, inscrire N/A
Your answer
Portez-vous des lunettes? *
Portez-vous des verres de contact? *
Avez-vous des problèmes auditifs? *
Êtes-vous épileptique? *
Avez-vous des problèmes d'apprentissages ou des troubles d'attention (dyslexie, TDA/TDAH, etc)? *
Veuillez indiquer le nombre de commotions que vous avez souffert dans le passé *
Dans le cas de commotion(s), veuillez indiquer la date de la dernière *
Si non applicable, utiliser le 1 janvier de l'année prochaine
MM
/
DD
/
YYYY
Dans le cas de commotion(s), combien de temps a durée les symptômes de la dernière? *
Si non applicable, inscrire N/A
Your answer
Êtes-vous asthmatique? *
Êtes-vous diabétique? *
Avez-vous des problèmes cardiaques ou vasculaires? *
Si oui, nous vous contacterons pour plus de détails
Faites-vous de l'hypertension? *
Veuillez énumérer les chirurgies que vous avez subi *
Si non applicable, inscrire N/A; si la chirurgie date de moins d'un an, veuillez indiquer la date de celle-ci
Your answer
Souffrez-vous de pertes de connaissance fréquentes? *
Veuillez énumérer toutes les blessures que vous avez subi dans les 2 dernières années qui vous ont obligé à manquer plus d'une semaine d'activité *
Si non applicable, inscrire N/A
Your answer
Si vous avez d'autres conditions ou maladies qui ne sont pas mentionnées ci-dessus, veuillez les énumérer *
Si non applicable, inscrire N/A
Your answer
EN COCHANT OUI, VOUS CONFIRMEZ QUE L'INFORMATION FOURNIE EST VÉRIDIQUE ET COMPLÈTE. VOUS COMPRENEZ AUSSI QUE DANS LE CAS OÙ VOUS SERIEZ INCAPABLE DE FOURNIR LES INFORMATIONS NÉCESSAIRES, LE PREMIER RÉPONDANT SE FIERA À CETTE INFORMATION POUR VOUS VENIR EN AIDE. *
Dans le cas où vous seriez incapable de communiquer, nous prendrons pour acquis que vous êtes consentant à recevoir de l'aide
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