Record de la santé du participant (Camp participant Health Record Form)

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PASSAGES SURLIGNÉS EN GRIS : Ces informations peuvent varier selon votre situation et vos pratique

Vous devez nous retourner la fiche santé avec votre formulaire d’inscription.S.V.P. remplir une fiche par enfant.

Email *

Adresse du Camp ( Address of Camp) *

Verdun-Centre Marcel-Giroux

IDS-Centre Elgar

1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L’ENFANT

Student's information( Information de l'enfant)

Nom de famille de l'enfant ( Last name of child)

Prénom de l'enfant ( First name of child ) *

Date de naissance of Birth (date of birth ) *

YYYY

Sexe *

Male

Female

Adresse ( Address ) *

Ville ( City ) *

Code postal ( Post Code ) *

2. RÉPONDANT(S) DE L’ENFANT

Prénom et nom du PARENT 1 :

Cellulaire ou autre numéro : *

Téléphone (travail) :

Poste : *

Prénom et nom du PARENT 2 :

Cellulaire ou autre numéro :

Téléphone (travail) :

Poste : *

3. EN CAS D’URGENCE

Personne à joindre en cas d’URGENCE :

Parent 1 et Parent 2 ¨

Parent 1 ¨

Parent 2 ¨

Tuteur(s) ¨

Required

Prénom et nom :

Lien avec l’enfant :

Téléphone (rés.) :

Téléphone (autre) :

4. CONDITIONS ET ALLERGIE

Souffre-t-il des maux suivants?

Asthme

Diabète

Épilepsie

Migraines

Aucun

Required

Autres, préciser :

A-t-il des allergies? *

Fièvre des foins

Herbe à puce

Piqûres d'insectes*

Animaux*

Médicaments*

Allergies alimentaires*

Aucun

Required

* Autre Préciser :

Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen) en raison de ses allergies? *

Oui

Non

À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D'ADRÉNALINE

Par la présente, j'autorise les personnes désignées par le Camp de jour enfant du monde à administrer, en cas d'urgence, la dose d'adrénaline _____ à mon enfant et Signature du parent.

5. MÉDICAMENTS

Votre enfant prend-il des médicaments?

Oui

Non

Si oui, noms des médicaments :

Posologie : *

Les prend-il lui-même? *

Oui

Non

Préciser :

Si votre enfant doit prendre des médicaments, vous devrez, à votre arrivée au camp de jour, remplir un formulaire d’autorisation de prise de médicament afin que les responsables puissent distribuer le médicament prescrit à votre enfant.

6. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET VACCINS

Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale?

Date et Raison :

Blessures graves

Date : Décrire :

Maladies chroniques ou récurrentes

Date : Décrire :

YYYY

A-t-il déjà eu les maladies suivantes? *

Varicelle

Oreillons

Scarlatine

Rougeole

Aucune

Required

Autres, préciser :

A-t-il reçu les vaccins suivants? *

Tétanos

Rougeole

Rubéole

Oreillons

Polio

Aucun

Required

Autres, préciser : *

7. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES (UTILISEZ LES ÉNONCÉS APPLICABLES À VOTRE SITUATION)

Les questions qui suivent nous aideront à mieux intervenir auprès de votre enfant.

1, votre enfant a-t-il un suivi particulier pendant l’année (médecin spécialiste, CLSC, CIUSS, technicien(ne) en éducation spécialisée, psychoéducateur(trice), travailleur(se) social(e), etc.)?

Votre enfant mange-t-il normalement?

Si non, décrire :

Votre enfant porte-t-il des prothèses?

Si oui, décrire :

Votre enfant porte-t-il des prothèses?

Si oui, décrire :

8. MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE (SI APPLICABLE)

J’autorise le personnel du Camp de jour de la Ville / Municipalité Enfants du Monde à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments sans ordonnance en vente libre. Cocher les médicaments :

Acétaminophène (Tylenol, Tempra)

¨ Antiémétique (Gravol)

¨ Antihistaminique (Benadryl, Reactine)

¨ Anti-inflammatoire (Advil)

¨ Sirop contre la toux

¨ Antibiotique en crème (Polysporin)

Aucun

Required

¨ Autre, préciser et Signature de la mère ou du père : *

Veuillez prendre note que toutes les informations concernant l’état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son animateur et à son responsable afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu’une intervention plus efficace en cas d’urgence.

9. AUTORISATION DES PARENTS

• Étant donné que le Camp Enfants Du monde prendra des photos et (ou) des vidéos au cours des activités de mon enfant durant l’été, je l’autorise à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp Enfants Du Monde

• Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m’engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l’animateur de mon enfant.

• J’autorise le Camp Enfants Du Monde à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du Camp de jour de la Ville / Municipalité XYZ le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire.

• Je m’engage à collaborer avec la direction du Camp Enfants Du Mondeet à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités.

Required

Nom et prénom du parent ou tuteur

et Signature du parent ou tuteur

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