Медичне стажування у Варшаві
листопад, 2018 року.
Надсиланням цієї анкети учасник проекту надає свою згоду щодо обробки та використання своїх персональних даних ГО "ІМАНС" без обмежень згідно з Законом України "Про захист персональних даних".
Ваше прізвище та ім'я (латинськими літерами) *
згідно даних паспорта для виїзду за кордон
Your answer
Серія та номер паспорта для виїзду за кордон *
Your answer
Дата народження
MM
/
DD
/
YYYY
Прізвище, ім'я, по батькові *
українською мовою по паспорту
Your answer
Поштова адреса (фактичне місцепроживання) *
Your answer
Телефон *
Your answer
Ел.пошта *
Your answer
Чи є дійсна Шенгенська віза? *
Чи є у Вас діючий біометричний паспорт для виїзду за кордон? *
Повна назва навчального закладу та/або місця роботи *
Your answer
Повна назва навчального закладу та/або місця роботи англійською мовою *
Your answer
Адреса установи *
Your answer
Ваша посада, якщо Ви студент, просимо вказати факультет, рік навчання та форму навчання *
Your answer
Ваша посада, якщо Ви студент, просимо вказати факультет, рік навчання та форму навчання англійською мовою *
Your answer
Наукові зацікавлення *
спеціалізація або профілююча дисципліна
Your answer
Ваш досвід навчання, проходження стажувань за кордоном
вказати приблизні дати, назву програми, інше
Your answer
Володіння польською мовою
Початковий рівень
Вільне володіння
Ваша мотивація участі у проекті *
Your answer
Звідки Ви дізналися про проект? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of imans. Report Abuse - Terms of Service