JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PATIENT DETAILS ДАННИ НА ПАЦИЕНТА
Моля Моля, попълнете този формуляр за оценка на пациента възможно най -пълно и точно. Вашата информация ще бъде споделена с лекарите на нашия екип, за да могат те да я прегледат подробно.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Без именно заглавие
Обединение (по избор)
Попълних този формуляр с точна медицинска информация и се съгласявам да го споделя с Др.HE медицински екип.
*
съгласен
Required
Държава
*
Your answer
Точно Име
*
Your answer
Телефонен номер
*
Your answer
От къде сте ни видяли
*
Гуугъл
Социална мрежа
Справка
Медицинска агенция
Other:
ПОЛ
*
Мъж
Женски
Дата на раждане
*
MM
/
DD
/
YYYY
Тежест(kg)
*
Your answer
Ръст (см)
*
Your answer
МЕДИЦИНСКО СЪСТОЯНИЕ
ДА
НЕ
Диабет или проблеми с кръвен захар
Проблеми с щитовидната жлеза
Сърдечни проблеми / състояния
Проблеми с кръвното налягане
Бъбречни проблеми
Проблеми с черния дроб
Нарушения на кръвта
Предишна / настояща анамнеза за рак
Нервни сривове или депресия
Неврологични проблеми
Проблеми с анестезия
ДА
НЕ
Диабет или проблеми с кръвен захар
Проблеми с щитовидната жлеза
Сърдечни проблеми / състояния
Проблеми с кръвното налягане
Бъбречни проблеми
Проблеми с черния дроб
Нарушения на кръвта
Предишна / настояща анамнеза за рак
Нервни сривове или депресия
Неврологични проблеми
Проблеми с анестезия
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of drhasanerdem.com.
Report Abuse
Forms