PATIENT DETAILS ДАННИ НА ПАЦИЕНТА  
Моля Моля, попълнете този формуляр за оценка на пациента възможно най -пълно и точно.  Вашата информация ще бъде споделена с лекарите на нашия екип, за да могат те да я прегледат подробно.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Без именно заглавие
Обединение (по избор)
Попълних този формуляр с точна медицинска информация и се съгласявам да го споделя с Др.HE медицински екип. *
Required
Държава *
Точно Име *
Телефонен номер *
От къде сте ни видяли *
ПОЛ *
Дата на раждане *
MM
/
DD
/
YYYY
Тежест(kg) *
Ръст (см) *
МЕДИЦИНСКО СЪСТОЯНИЕ
ДА
НЕ
Диабет или проблеми с кръвен захар
Проблеми с щитовидната жлеза
Сърдечни проблеми / състояния
Проблеми с кръвното налягане
Бъбречни проблеми
Проблеми с черния дроб
Нарушения на кръвта
Предишна / настояща анамнеза за рак
Нервни сривове или депресия
Неврологични проблеми
Проблеми с анестезия
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of drhasanerdem.com.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms