ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION (OPPE) TENAGA MEDIS RSUD dr. SAYIDIMAN MAGETAN   
KELOMPOK STAF MEDIK (KSM) PARU  
Periode Juni 2026
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Penilai  *
Nama Lengkap Staf Medik *
Cara Penilaian
Berikan skor 1–5 pada setiap elemen yang dinilai sesuai capaian staf yang bersangkutan dengan rentang penilaian : 
  1. Jauh di bawah harapan (Far Below Expectation)   
  2. Di bawah yang diharapkan (Below Expectation)
  3. Memenuhi harapan (Meeting Expectation)
  4. Di atas harapan (Exceeding Expectation)
  5. Jauh di atas harapan (or ExceedingExpectation)
A.    Perilaku (Bobot    30%)
1. Mematuhi kode etik dan disiplin profesi, serta disiplin dan peraturan rumah sakit (bobot 25%) *
2. Menjaga komunikasi dan berperilaku profesional antar profesi (bobot 25%) *
3. Mendukung budaya keselamatan pasien dan no blame culture (bobot 25%) *
4. Tidak ada perilaku yang tidak dapat diterima atau mengganggu (unacceptable/ disruptive behavior) (bobot 25%) *
B. Area Pengembangan Profesional (Bobot 30%)
1. Asuhan Pasien 
1a. Memberikan pelayanan dengan empati, menghormati martabat, nilai, dan kebutuhan pasien (bobot 5%) *
1b. Memberikan edukasi kepada pasien tentang tindakan promotif, preventif, kuratif serta asuhan pasien terminal sesuai kondisi pasien (bobot 5%) *
2. Pengetahuan Medik/ Klinik
2a. Menerapkan Panduan Praktik Klinis (PPK) sebagai acuan utama dalam pemberian asuhan pasien guna menjamin mutu dan keselamatan pelayanan.  (bobot 5%) *
2b. Berperan aktif dalam proses revisi pedoman pelayanan (PPK, CP, Algoritma)  (bobot 5%) *
3. Praktik Belajar Berbasis Bukti
3a. Berpartisipasi dalam pertemuan ilmiah tahunan (PIT) sesuai perhimpunan  (bobot 5%) *
3b. Memperoleh kewenangan tambahan berdasar atas studi dan keterampilan klinis baru.  (bobot 5%) *
4. Hubungan Interpersonal dan Komunikasi
4a. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan ilmiah: ronde ilmiah, audit medik, konsultasi tim, dsb.  (bobot 5%) *
4b. Berpartisipasi aktif dengan pasien dan/atau keluarga pasien dalam setiap tindakan medik yang dilakukan (bobot 5%) *
5. Profesionalisme
5a. Ketepatan waktu visite (bobot 20%) *
5b. Berperan aktif dalam mengikuti kegiatan komite medik (bobot 20%) *
6. Praktik Berbasis Sistem
6a. Pemberian obat sesuai Formularium Nasional
(Fornas) (bobot 5%) *
6b. Menulis rekam medis elektronik dengan lengkap (bobot 10%) *
7. Pengelolaan Sumber Daya
7a. Memastikan pemeriksaan penunjang dan terapi diberikan secara tepat indikasi serta sesuai kebutuhan medis pasien (kendali mutu dan kendali biaya)  (bobot 5%) *
C. Area Kinerja Klinis KSM Paru (Bobot 40%)
1a. Keberhasilan pengobatan pasien Tuberkulosis (TB) Paru Sensitif Obat (Kasus Baru) sesuai standar DOTS (bobot 50%) *
1b. Melakukan pengisian Informed Consent tertulis secara lengkap sebelum tindakan intervensi paru (bobot 50%) *
Peluang Perbaikan  *
Masukan Sub Komite Mutu Profesi dan/atau Ketua Komite Medik *
Terima Kasih 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms