Фамилия *

Имя *

Отчество

Форма участия *

Учёная степень

Учёное звание

Имя (для соавтора/содокладчика)

Фамилия (для соавтора/содокладчика)

Отчество (для соавтора/содокладчика)

Место работы / учёбы *

Должность / курс, факультет *

Научный руководитель (ФИО)

Тема доклада *

Форма участия *

Контактный e-mail *

Контактный телефон *

Необходимость в техническом оборудовании

Необходимость официального приглашения *

В случае необходимости официального приглашения укажите наименование организации и ФИО ее руководителя

Почтовый адрес для отправки Сертификата участника конференции

В соответствии с федеральным законом №152 «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных *

Откуда Вы узнали о конференции? *